Operative Versorgung von 2-Fragment-Frakturen (AO 11-A3) des proximalen Humerus bei älteren Menschen: Zementaugmentierte Verriegelungsplatte Philos vs. proximaler Humerusnagel MultiLoc

Proximale Humerusfrakturen sind mit einer Inzidenz von 4-5% die dritthäufigsten Frakturen im Alter. Im Vergleich zu Frakturen der oberen Extremität ist sie die zweithäufigste Fraktur nach distalen Radiusfrakturen. 65 % aller Patienten mit einer proximalen Humerusfraktur sind älter als 60 Jahre. Angesichts des demografischen Wandels wird es sogar zu einer Zunahme dieser Frakturen kommen. Kannus et al. zeigte 2007 eine Inzidenz von 298 pro 100.000 bei den mindestens 80-jährigen Patienten. Palvanenet al. prognostizieren einen Anstieg der Inzidenz um 50 % bis 2030.

Etwa 80 % aller Humerusfrakturen sind minimal oder nicht disloziert und können mit gutem funktionellem Ergebnis konservativ behandelt werden. Bei 20 % der Humerusfrakturen besteht eine Indikation zur operativen Versorgung nach den modifizierten Neer-Kriterien. Diese Kriterien sind erfüllt, wenn eine Angulation von mindestens 45 Grad zwischen den Frakturfragmenten, eine Verschiebung des Humerusschafts gegenüber dem Humeruskopf von mindestens 1 cm oder eine Dislokation des Tuberkulums von mindestens 5 mm vorliegt.

Bisher gibt es in der Literatur Belege für die Überlegenheit jeder chirurgischen Behandlung. Die derzeit am häufigsten angewandte Operationstechnik zur Versorgung proximaler Humerusfrakturen ist die winkelstabile Plattenfixation. Es gibt verschiedene Publikationen zu diesem Thema, die von der Forschergruppe herausgegeben wurden. In ihren 10-Jahres-Ergebnissen zeigte die Mehrheit der Patienten ausgezeichnete und gute, aber auch 16 % zeigten unbefriedigende Ergebnisse nach winkelstabiler Plattenfixation. Das Hauptrisiko für ein schlechtes Ergebnis war eine Revisionsoperation aufgrund einer sekundären Verschiebung (14 %), was auch durch Ergebnisse anderer Studien bestätigt wird. In einer weiteren Studie konnten Forscher zeigen, dass bei 2-Part-Frakturen mit einer groben primären Luxation oder einer großen metaphysären Frakturzone (AO 11-A3) ein höheres Risiko für eine Sekundärdislokation besteht, insbesondere bei osteoporotischen Patienten. Darüber hinaus sind dies häufige Frakturen und daher ein Problem bei der chirurgischen Behandlung.

Eine sekundäre Varusluxation des Kopffragments und ein Ausschneiden sind die häufigsten Komplikationen winkelstabiler Verriegelungsplatten bei älteren AO 11-A3-Frakturen. Der Hauptgrund für diesen Versagensmechanismus ist eine gewisse Instabilität transmetaphysärer Frakturen im Bereich des Operationshalses, die durch einen Impaktionsverlust in einer porösen Spongiosa verursacht wird. Aus diesem Grund sind die Kräfte auf die Kopfschrauben hoch, während die sogenannte Schraube-Knochen-Schnittstelle nach einer chirurgischen Behandlung eher schwach ist.

Derzeit gibt es verschiedene Ansätze, um ein Versagen der primären Schraubenimplantation zu vermeiden. Eine Möglichkeit, die Stabilität der Schrauben-Knochen-Grenzfläche zu erhöhen, ist die Zementaugmentation der Schraubenspitzen. Bis heute gibt es keine klinische Studie, die die Ergebnisse der winkelstabilen Plattenfixation und der Augmentation von kanülierten Kopfschrauben berichtet, obwohl es sich um eine weit verbreitete Methode im chirurgischen Alltag, insbesondere bei älteren Menschen, handelt.

Eine zweite Möglichkeit, eine Sekundärverschiebung nach operativer Versorgung von 2-Fragment-Frakturen zu verhindern, ist die Verwendung eines Marknagels. Eine Weiterentwicklung der Marknägel ist die multiplanare Nagelung. Schrauben können in verschiedenen Ebenen und Richtungen eingebracht werden, was zu einer deutlich höheren Stabilität führen kann.

Ein Vergleich dieser beiden Behandlungsoptionen augmentierte Verriegelungsplatte versus multiplanarer winkelstabiler Verriegelungsnagel bei 2-teiligen proximalen Humerusfrakturen wurde bisher nicht durchgeführt.