Národní švýcarská kohortová studie sarkomu (SwissSARCOS)

VĚDECKÉ SOUVISLOSTI STUDIE, OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY A RELEVANTNOST Sarkomy představují zhoubné nádory kostí a měkkých tkání. Celkově se jedná o velmi vzácné nádory představující méně než 1 % všech nádorových onemocnění (kromě karcinomů a hematologických nádorů). Navíc s příchodem molekulárních znalostí lze rozlišit více než 100 podtypů sarkomů a mnohé z nich sdílejí odlišné biologické chování, které otevírá možnost cílené terapie. Léčba pacientů se sarkomy je extrémně komplexní a vysoce multidisciplinární, zahrnuje patologa, ortopedického onkologa, dětského a lékařského onkologa, radiačního onkologa, rekonstrukčního i viscerálního a hrudního chirurga. Základem léčby zůstává chirurgie, ale téměř vždy v kombinaci s radioterapií nebo chemoterapií nebo novou cílenou terapií. Klíčem k úspěšné terapii (a následnému úspěšnému výsledku pro pacienta) zůstává organizovaný týmový přístup mezi těmito obory, kde je terapeutická strategie interdisciplinárně určována na komisi sarkomu. Bohužel až příliš často a dodnes nejsou pacienti také ve Švýcarsku léčeni v rámci takové sítě. Například příliš mnoho chirurgů stále věří, že jsou schopni odstranit bulku měkké tkáně (což je technicky pravda), jen aby poslali pacienta po operaci k lékařskému onkologovi a už ho nikdy neviděli. Až příliš často to může vést například ke zbytečné amputaci, což má pro pacienta zničující následky. Chirurg si musí být vědom interpretace patologického vzorku, možností adjuvantní léčby a především biologie každého podtypu sarkomu, než se pustí do operace. Ze všech výše uvedených důvodů je velmi rozumné centralizovat léčbu pacientů se sarkomem, aby se zlepšila léčba a výsledky u pacientů se sarkomem ve Švýcarsku, jak předpokládá současná iniciativa HSM ze strany GDK. Je velmi důležité konstatovat, že takováto nekoordinovaná léčba pacientů se sarkomem s potenciálními škodlivými důsledky je mezinárodním fenoménem. Mnoho skupin nezávisle zjistilo, že nedostatek interdisciplinarity vede k horšímu výsledku a přežití pacientů. Vysvětluje to mnoho důvodů: vzácnost nemocí, nedostatek znalostí, nedostatek uvědomění a až příliš často také pýcha a prestiž. Jediným východiskem je dát dohromady ošetřující lékaře a upozornit instituce na to, že uplatňování jednoduchých strategií řízení – jako je koordinovaná léčba – zlepšuje výsledky pacientů se sarkomem, což se již v mnoha zemích prokázalo. V současné době ve Švýcarsku existuje jen velmi málo skupin/institucí, které se zabývají výhradně pacienty se sarkomem. V důsledku toho se terapeutický přístup a kvalita velmi liší. Zřízení Swiss Sarcoma Cohort Study (SwissSARCOS) je proto zásadní pro zlepšení kvality léčby, což se již ukázalo v jiných zemích. Pokud jsou registrováni všichni pacienti včetně jejich příslušného sledování, lze registrovat typ léčby a porovnávat různé geografické oblasti s ohledem na výsledky pacientů. Dá se očekávat, že se zvýší informovanost o léčbě pacienta se sarkomem podle mezinárodních standardů ve prospěch pacienta. Důležité je, že taková registrace poskytne základ pro účast v mezinárodních studiích formou klinických studií, což je předpokladem a také požadováno HSM, a dále zkvalitní léčbu pacientů se sarkomem ve Švýcarsku. Taková kohortová studie také umožní posoudit prevalenci typů sarkomů ve Švýcarsku s souvisejícími regionálními rozdíly. Vzhledem k jeho vzácnosti přinese registrace všech typů sarkomů ve Švýcarsku dohromady značná čísla, a proto poskytne základ pro četné výsledné studie. Protože je známo, že sarkomy jsou extrémně heterogenní a jsou molekulárně definované, studium molekulárních změn v nádorové tkáni je zásadní pro pokrok v oboru. Francouzská skupina pro sarkomy (Prof. JM.Coindre, F.Chibon) zahájili takovou iniciativu před desítkami let, a proto jsou lídry v této oblasti. Vyšetřovatelé proto spekulují, že SwissSARCOS nakonec také poskytne silnou základnu pro založení sarkomové tkáňové banky, která na jedné straně umožňuje studium molekulárních změn, ale na druhé straně koreluje tato zjištění s klinickým výsledkem. Z výše uvedených důvodů je zřízení SwissSARCOS zásadní pro zlepšení kvality léčby pacientů se sarkomem ve Švýcarsku.

Konkrétní otázky řešené během prvního 2letého období zahrnují: 1.) jaká je prevalence kterého typu sarkomu ve Švýcarsku; 2.) Jaká je kvalita (správné) diagnózy?; 3.) Jaká je kvalita léčby?; 4.) Jaký je výsledek (přežití, lokální recidiva, metastázy atd.) pacientů se sarkomem ve Švýcarsku? Kompletní identifikace a důkladné posouzení základních klinických parametrů („minimální datový soubor“) pacientů se sarkomem léčených ve Švýcarsku prospektivním způsobem umožní zlepšit kvalitu péče o pacienty, jak je uvedeno výše. To je také v souladu s národní strategií registrace všech pacientů s rakovinou. Proto je toto úsilí velmi aktuální a má přímý dopad na problematiku veřejného zdraví. Jak je ukázáno u jiných kohortových studií ve Švýcarsku (např. HIV), má takové hodnocení klinických parametrů široké důsledky nejen pro standard péče o pacienty, ale také pro řešení důležitých otázek klinického výzkumu, čímž se stává velmi relevantním problémem zdravotní péče. Prostřednictvím takového koordinovaného a organizovaného přístupu se Švýcarsko stane klíčovým hráčem pro mezinárodní spolupráci na zlepšení léčby pacientů se sarkomem. Je zcela jasné, že nelze očekávat, že bude hned od začátku zahrnut každý jednotlivý pacient s diagnózou sarkom celého Švýcarska. Je zřejmé, že záměrem je nejprve vytvořit silnou základnu s národními klíčovými hráči a institucemi a poté posílit tuto síť spolupráce, aby se stala národním nástrojem. Síť národních klíčových hráčů a institucí by měla umožnit přenést veškeré regionální úsilí na národní úroveň. Sarcoma Center Zurich (www.sarkomzentrum.ch) je od prosince 2013 certifikováno jako centrum excelence od Německé onkologické společnosti (DKG = Deutsche Krebsgesellschaft), což je úplně první ve Švýcarsku. Sarcoma Center v Curychu je založeno na instrumentálním úsilí kantonální vlády („Regierungsrat“) specificky podporovat multidisciplinární týmový přístup v muskuloskeletální onkologii, a to jak na klinické, tak na výzkumné straně od roku 2010 prostřednictvím programu HSM (www.sarkomboard.ch) . V průběhu let byla navázána spolupráce se všemi hlavními regionálními nemocnicemi ve Švýcarsku. Všichni spolupracovníci těchto nemocnic se shromáždili, aby posílili cíl vybudovat kohortní studii sarkomu. Z toho důvodu má Sarcoma Center Zurich vedoucího pro tuto multicentrickou studii a etická komise v Curychu je vybrána jako vedoucí komise.

Budoucnost: Molekulární analýzy sarkomové tkáně jsou klíčem k pokroku v léčebných strategiích pacientů se sarkomem. Opět na základě programu HSM financovaného vládou kantonu v Curychu jsou vzorky nádorové tkáně i krev odebírány a skladovány od každého jednotlivého pacienta operovaného na sarkom v Curychu. To umožňuje řešit základní molekulární otázky prostřednictvím TMA (analýzy tkáňového mikročipu), charakterizaci molekulárních markerů, in-vitro i in-vivo, proteomické diagnostické analýzy a nové cílené léčebné přístupy (viz www.sarkomzentrum.ch). Předpokládá se, že ve druhé fázi tohoto grantového projektu – a po stanovení základů národní kohortové studie – rozšíříme úsilí nejen o shromažďování údajů o pacientech („minimální soubor dat“), ale také o nádorovou tkáň/krev z pacientů se sarkomem léčených ve Švýcarsku.

V dalším dalším kroku, a opět na základě výše nastíněných snah s celonárodně dobře zdokumentovanou kohortou pacientů, bude nastavena základna pro účast v mezinárodních klinických studiích za účelem testování například nových léčivých sloučenin nebo nových diagnostických zobrazovacích nástrojů.