Krajowe szwajcarskie badanie kohortowe mięsaków (SwissSARCOS)

PODSTAWY NAUKOWE BADAŃ, OCZEKIWANE WYNIKI I ZNACZENIE Mięsaki reprezentują złośliwe nowotwory kości i tkanek miękkich. Ogólnie są to nowotwory bardzo rzadkie, stanowiące mniej niż 1% wszystkich nowotworów (oprócz raków i nowotworów hematologicznych). Co więcej, wraz z nadejściem wiedzy molekularnej można wyróżnić ponad 100 podtypów mięsaków, a wiele z nich ma odrębne zachowanie biologiczne, co otwiera możliwość terapii celowanej. Postępowanie z pacjentami z mięsakami jest niezwykle złożone i wysoce wielodyscyplinarne, z udziałem patologa, onkologa ortopedy, onkologa dziecięcego i onkologa, onkologa radioterapii, chirurga rekonstrukcyjnego oraz chirurga trzewnego i klatki piersiowej. Chirurgia pozostaje podstawą leczenia, ale prawie zawsze w połączeniu z radioterapią lub chemioterapią lub nową terapią celowaną. Kluczem do udanej terapii (i w konsekwencji pomyślnego wyniku dla pacjenta) pozostaje zorganizowane podejście zespołowe wśród tych dyscyplin, w których strategia terapeutyczna jest ustalana interdyscyplinarnie przez komisję ds. mięsaków. Niestety zbyt często i do dziś pacjenci również w Szwajcarii nie są leczeni w ramach takiej sieci. Np. zbyt wielu chirurgów wciąż wierzy, że są w stanie usunąć guzek tkanki miękkiej (co technicznie jest prawdą), tylko po to, by wysłać pacjenta po operacji do lekarza onkologa i nigdy więcej go nie widzieć. Zbyt często może to skutkować na przykład niepotrzebną amputacją, która jest druzgocącą konsekwencją dla pacjenta. Chirurg przed przystąpieniem do operacji musi być świadomy interpretacji materiału patologicznego, możliwości leczenia uzupełniającego, a przede wszystkim biologii każdego podtypu mięsaka. Ze wszystkich wymienionych powyżej powodów centralizacja leczenia pacjentów z mięsakiem jest bardzo uzasadniona w celu poprawy leczenia i wyników leczenia pacjentów z mięsakiem w Szwajcarii, jak przewiduje obecna inicjatywa HSM przez GDK. Bardzo ważne jest stwierdzenie, że takie nieskoordynowane leczenie pacjentów z mięsakami z potencjalnie szkodliwymi konsekwencjami jest zjawiskiem międzynarodowym. Wiele grup niezależnie ustaliło, że brak interdyscyplinarności prowadzi do gorszych rokowań i przeżywalności pacjentów. Składa się na to wiele przyczyn: rzadkość występowania chorób, brak wiedzy, brak świadomości, a często także duma i prestiż. Jedynym wyjściem jest zjednoczenie lekarzy prowadzących leczenie i uświadomienie instytucjom, że stosowanie prostych strategii postępowania - takich jak skoordynowane leczenie - poprawia wyniki leczenia pacjentów z mięsakiem, co zostało już udowodnione w wielu krajach. Obecnie w Szwajcarii istnieje bardzo niewiele grup/instytucji zajmujących się wyłącznie pacjentami z mięsakiem. W związku z tym podejście terapeutyczne i jakość są bardzo zróżnicowane. Dlatego powołanie Swiss Sarcoma Cohort Study (SwissSARCOS) ma zasadnicze znaczenie dla poprawy jakości leczenia, co zostało już wykazane w innych krajach. Jeżeli zarejestrowani zostaną wszyscy pacjenci, w tym ich okresy obserwacji, można zarejestrować rodzaj leczenia i porównać różne regiony geograficzne pod kątem wyników pacjentów. Można się spodziewać, że z korzyścią dla chorego wzrośnie świadomość postępowania z chorym na mięsaka zgodnie z międzynarodowymi standardami. Co ważne, taka rejestracja zapewni podstawę do udziału w międzynarodowych badaniach w formie badań klinicznych, co jest warunkiem koniecznym i również wymaganym przez HSM, a także przyczyni się do dalszej poprawy jakości terapii pacjentów z mięsakami w Szwajcarii. Takie badanie kohortowe pozwoli również na ocenę częstości występowania typów mięsaków w Szwajcarii, z towarzyszącymi różnicami regionalnymi. Ze względu na rzadkość występowania, rejestracja wszystkich rodzajów mięsaków w Szwajcarii zgromadzi znaczną liczbę, a tym samym zapewni podstawę do licznych badań wyników. Ponieważ wiadomo, że mięsaki są niezwykle heterogenne i zdefiniowane molekularnie, badanie zmian molekularnych w tkance nowotworowej ma zasadnicze znaczenie dla rozwoju tej dziedziny. Francuska Grupa Sarcoma (prof. JM.Coindre, F.Chibon) zapoczątkowali taką inicjatywę kilkadziesiąt lat temu i dzięki temu są liderami w tej dziedzinie. W związku z tym badacze spekulują, że SwissSARCOS ostatecznie zapewni również solidną podstawę do stworzenia banku tkanek mięsaka, który z jednej strony umożliwi badanie zmian molekularnych, ale z drugiej strony skorelowanie tych wyników z wynikami klinicznymi. Z wyżej wymienionych powodów utworzenie SwissSARCOS ma kluczowe znaczenie dla poprawy jakości leczenia pacjentów z mięsakiem w Szwajcarii.

Konkretne pytania, na które odpowiedziano w ciągu pierwszych 2 lat, obejmują: 1.) jaka jest częstość występowania danego typu mięsaka w Szwajcarii; 2.) Jaka jest jakość (prawidłowej) diagnozy?; 3.) Jaka jest jakość leczenia?; 4.) Jaki jest wynik (przeżycie, wznowa miejscowa, przerzuty itp.) pacjentów z mięsakiem w Szwajcarii? Pełna identyfikacja i dokładna ocena podstawowych parametrów klinicznych („minimalny zestaw danych”) pacjentów z mięsakiem leczonych w Szwajcarii w sposób prospektywny pozwoli na poprawę jakości opieki nad pacjentem, jak opisano powyżej. Jest to również zgodne z krajową strategią rejestracji wszystkich pacjentów onkologicznych. W związku z tym wysiłek ten jest bardzo aktualny i ma bezpośredni wpływ na kwestie zdrowia publicznego. Jak wykazano w innych badaniach kohortowych w Szwajcarii (np. HIV), taka ocena parametrów klinicznych ma szerokie implikacje nie tylko dla standardu opieki nad pacjentem, ale także dla odpowiedzi na ważne pytania badań klinicznych, stając się tym samym bardzo istotnym zagadnieniem opieki zdrowotnej. Dzięki takiemu skoordynowanemu i zorganizowanemu podejściu Szwajcaria stanie się kluczowym graczem w międzynarodowej współpracy mającej na celu poprawę leczenia pacjentów z mięsakiem. Oczywiste jest, że nie można oczekiwać, że od samego początku obejmie on każdego chorego z rozpoznaniem mięsaka z całej Szwajcarii. Oczywiście intencją jest najpierw stworzenie silnej bazy z kluczowymi krajowymi podmiotami i instytucjami, a następnie wzmocnienie tej sieci współpracy, aby stała się instrumentem krajowym. Sieć krajowych kluczowych graczy i instytucji powinna pozwolić na przeniesienie wszystkich wysiłków regionalnych na poziom krajowy. Sarcomzentrum Center Zurich (www.sarkomzentrum.ch) od grudnia 2013 r. jest certyfikowanym centrum doskonałości przez Niemieckie Towarzystwo Onkologiczne (DKG = Deutsche Krebsgesellschaft), jako pierwsze w Szwajcarii. Centrum mięsaka w Zurychu opiera się na instrumentalnych wysiłkach rządu kantonu („Regierungsrat”), aby w szczególności wspierać wielodyscyplinarne podejście zespołowe w onkologii układu mięśniowo-szkieletowego, zarówno po stronie klinicznej, jak i badawczej od 2010 r. w ramach programu HSM (www.sarkomboard.ch) . Z biegiem lat nawiązano współpracę ze wszystkimi głównymi szpitalami regionalnymi w Szwajcarii. Wszyscy współpracownicy tych szpitali zebrali się, aby wzmocnić cel stworzenia badania kohortowego mięsaka. Z tego powodu Sarcoma Center Zurich prowadzi to wieloośrodkowe badanie, a komisja etyczna Zurychu została wybrana jako komisja wiodąca.

Przyszłość: Analiza molekularna tkanki mięsaka jest kluczem do rozwoju strategii leczenia pacjentów z mięsakiem. Ponownie, w oparciu o program HSM finansowany przez rząd kantonu w Zurychu, od każdego pacjenta operowanego z powodu mięsaka w Zurychu pobiera się i przechowuje próbki tkanek nowotworowych oraz krew. Pozwala to na rozwiązywanie podstawowych problemów molekularnych za pomocą TMA (analizy mikromacierzy tkankowych), charakteryzację markerów molekularnych, zarówno in vitro, jak i in vivo, proteomiczne analizy diagnostyczne oraz nowatorskie ukierunkowane metody leczenia (patrz www.sarkomzentrum.ch). Przewiduje się, że w drugiej fazie tego projektu grantowego – i po ustaleniu podstaw krajowego badania kohortowego – rozszerzymy wysiłki nie tylko na gromadzenie danych pacjentów („minimalny zestaw danych”), ale także tkanki nowotworowej/krwi z pacjentów z mięsakiem leczonych w Szwajcarii.

W kolejnym kroku, ponownie w oparciu o działania opisane powyżej z dobrze udokumentowaną krajową kohortą pacjentów, baza zostanie przygotowana do udziału w międzynarodowych badaniach klinicznych w celu przetestowania na przykład nowych związków leków lub nowatorskich narzędzi do obrazowania diagnostycznego.