Výsledky léčby nedostatku vitaminu D po infarktu myokardu bez elevace segmentu ST (NAVID)

Hlavní příčinou úmrtí ve světě jsou kardiovaskulární příhody, které vycházejí ze stenózy koronární tepny, proto ovlivňuje průtok krve myokardem a nakonec může způsobit infarkt. Elevace ST segmentu je indikátorem infarktu (STEMI) v elektrokardiografii (EKG) vedle srdečních enzymů, jako je troponin; existuje však další typ infarktu bez elevace, který se nazývá infarkt myokardu bez elevace ST segmentu (NSTEMI).

Nejrozšířenější metodou léčby tohoto stavu je perkutánní koronární intervence (PCI) a balónková angiografie, i když v některých případech je výhodnější bypass koronární artérie. Ateroskleróza je nejdiskutovanější hypotézou u koronární stenózy. Vědci se domnívají, že zánět těla je jednou z hlavních etiologií. Existuje mnoho faktorů, které ovlivňují tento zánětlivý proces, jedním z nich je vitamín D. Nedostatek vitaminu D je spojován s různými zánětlivými onemocněními. Mechanismus, kterým vitamín D snižuje zánět, však zůstává nedostatečně objasněn. Vitamin D inhibuje produkci monocytů/makrofágů Prozánětlivou produkci cytokinů zacílením na mitogenem aktivovanou proteinkinázu (MAPK) Fosfatázu-1 a nukleární faktor kappa-light-chain-enhancer aktivovaných B buněk (NF-κB), proto snižují produkci IL- 6 a tumor nekrotizující faktor-alfa (TNFa) a zvyšující se interleukin (IL) 10 a transformující růstový faktor beta (TGFp) z lidských monocytů. Chronická zánětlivá onemocnění s nedostatkem vitaminu D (20 ng/ml) mohou mít prospěch z perorální suplementace vitaminu D, aby jejich hladina vitaminu D v séru byla > 30 ng/ml.

Galektin-3 jsou nově vznikající fibrotické biomarkery, o kterých se předpokládá, že se kauzálně podílejí na rozvoji srdečního selhání. Galektin-3 je lektin vázající beta-galaktosid, který je produkován makrofágy během stresu myokardu a aktivuje fibroblasty. Kromě své role při zánětu a buněčné adhezi hraje galektin-3 důležitou roli při srdeční fibróze. Kromě toho má galektin-3 zavedenou roli jako modulátor v progresi nádoru. Galektin-3 se uvolňuje v oběhu a lze jej spolehlivě měřit a bylo prokázáno, že nezávisle předpovídá výsledky u pacientů se srdečním selháním a v obecné populaci. Galektin-3 však není specifický pro srdce, ale je exprimován u několika fibrotických a zánětlivých onemocnění.

Vitamin D je jednou z mikroživin rozpustných v tucích, přičemž sluneční záření je hlavním klíčem k vytvoření tohoto vitaminu v našem těle. Nedostatek vitaminu D je pandemický po celém světě s 30-50% prevalencí u dospělé populace a několik důkazů obhajuje jeho spojitost s imunitními onemocněními, jako je astma, roztroušená skleróza (MS), diabetes 2. typu a mnoho druhů rakoviny. Kromě toho existují studie, které naznačují, že pacienti, kteří prodělali infarkt myokardu, mají nižší hladinu vitaminu D v séru. Bylo zjištěno, že nedostatek vitaminu D má řadu hlavních nevýhod na kardiovaskulární systém. Jeho nedostatek prospívá progresi aterosklerózy a může způsobit endoteliální zánět a dysfunkci v koronární tepně. Porucha funkce endotelu se sedimentací lipidů pod vrstvou intimy přitahuje leukocyty a vytváří pěnové buňky. Proto vede k produkci aktivních látek a k proliferaci buněk hladkého svalstva a vede k zúžení lumen, což následně snižuje průtok okysličené krve a způsobuje ischemii a infarkt. Monocytární chemoatraktant protein 1 (MCP-1) a n-terminální fragment pro-mozkového natriuretického peptidu (NT-pro-BNP) jsou dvě nově objevené molekuly spojené nezávisle s hladinou koronární kalcifikace. MCP-1 hraje roli v reprezentaci vztahu mezi akutním infarktem myokardu a zánětem.

Renin-angiotenzin-aldosteronový systém má zásadní roli v udržování krevního tlaku. Bylo prokázáno, že tento vitamín může regulovat i tento systém.

Hypokalcémie při nedostatku vitaminu D aktivuje příštítná tělíska k produkci parathormonu (PTH), který nutí kosti uvolňovat vápník a ledviny, aby více resorbovaly vápník z moči. PTH aktivuje α1-hydroxylázu ledvin k produkci aktivovaného vitaminu D (kalcitriol nebo 1,25(OH)2 VitD) ze skladované formy (cholekalciferol nebo 25(OH) VitD). Vápník je hlavní kation v srdečním myocytu, který přispívá ke kontrakci, kontraktilitě a vedení napětí. Také fosfor se více vylučuje díky účinku PTH na distální stočený tubulus. Alkalická fosfatáza je indikátorem kostního metabolismu při resorpci krystalů hydroxyapatitu. Tělo reguluje hladinu fosforu fibroblastovým růstovým faktorem (FGF) 23 a PTH přesně. FGF-23 je vylučován osteocyty v reakci na zvýšený kalcitriol. FGF-23 snižuje reabsorpci a zvyšuje vylučování fosfátů v ledvinách. FGF-23 může také potlačovat α1-hydroxylázu, čímž snižuje její schopnost aktivovat vitamín D a následně zhoršuje vstřebávání vápníku. V některých studiích bylo prokázáno, že hladina FGF-23 byla nezávisle spojena s endoteliální funkcí, arteriální ztuhlostí, vaskulární kalcifikací, ventrikulární hypertrofií, progresí selhání ledvin a kardiovaskulární mortalitou. Podobně má hladina PTH stejný vztah. Závěrem lze říci, že tyto studie navrhují, že nedostatek vitaminu D má hlavní roli v endoteliální dysfunkci, zánětu, infarktu myokardu a mrtvici.

FGF21 se v poslední době ukázal jako silný metabolický regulátor s mnoha účinky, které v konečném důsledku zlepšují profil lipoproteinů. Časné studie ukazují, že FGF21 je spojen s přítomností aterosklerózy a může hrát ochrannou roli proti tvorbě plaků zlepšením endoteliální funkce.

Vysoká hladina homocysteinu, který je jedním z konečných produktů metabolismu aminokyselin, činí pacienta náchylnějším k poškození endoteliálních buněk, což vede k zánětu a ateroskleróze a nakonec ischemii. Hyperhomocysteinémie je proto rizikovým faktorem pro onemocnění koronárních tepen. V jedné randomizované kontrolované studii (RCT) zahrnující 3096 pacientů, kteří doporučovali PCI a byli léčeni kombinací vitaminu B 6, 9 a 12, se domnívalo, že ačkoli tyto vitaminy mají mnoho významných účinků na biochemický metabolismus a antioxidační působení, zpětné přijetí do nemocnice a opětovné přijetí infarkt se nezmenšil. Tato studie byla jen začátkem nové éry ve zvládání kardiovaskulárních příhod kontrolou jejich biologických rizikových faktorů.

Studie PRIMO se 196 účastníky, kteří měli selhání ledvin a hypertrofii levé komory, konzumovali analog aktivovaného vitaminu D nazývaný parikalcitol a hodnotili index objemu levé síně po 24 a 48 týdnech. Tato studie se chýlila ke konci a měla spoustu problémů, včetně toho, že studovali populaci, typ drogy, kterou si vybrali, proměnné spoluzakladatele a nedostatek dostatečného sledování. Aby bylo možné sledovat toto pole, studie VITDAMI zlepšila problémy PRIMO a zkoumala účinky konzumace 0,266 miligramů kalcifediolu každé 2 týdny u 144 pacientů s akutním předním STEMI na remodelaci levé komory pomocí zobrazování srdeční magnetickou rezonancí (MRI) a hodnocením jeho koncového diastolického objemu levé komory ( LV-EDV) po 1 roce. Jeho výsledek zatím nebyl zveřejněn. Pro posílení své studie budou hodnotit endoteliální funkci, produkty metabolismu vápníku a aspekty zánětu. Kalcifediol je produkován jaterním enzymem 25-hydroxylázou z jeho prohormonu cholekalciferolu (vitamín D3) a jeho koncentrace v krvi je považována za nejlepší indikátor stavu vitaminu D. Ačkoli existuje několik protokolů pro léčbu nedostatku vitaminu D, použití kalcifediolu není celosvětově rozšířené. Holick a kol. prokázal typ protokolu, ve kterém pacient s hypovitaminózou D (25(OH) vitamín D méně než 20 ng/ml) dostával 50 000 mezinárodních jednotek (IU) vitamínu D3 nebo D2 (cholekalciferol, resp. ergokalciferol) jednou týdně po dobu 8 týdnů k dosažení hladin kalcifediolu vyšších než 30 ng/ml pak pokračujte v udržovací dávce (50 000 IU každý měsíc nebo 1 500-2 000 IU/den) po zbytek života. Tento postup byl pacienty dobře tolerován a má vysokou míru akceptace. Jedna studie porovnávala Holickovu metodu s jiným společným protokolem a prokázala, že nebyl žádný rozdíl ve zvýšení sérové ​​hladiny vitaminu D ani v preferenci pacientů.

Ve studii CANTHOS byla anti-IL-1β protilátka předepisována ve třech různých dávkách pacientům s prokázanou aterosklerózou a vysokou hladinou C-reaktivního proteinu (CRP) a sledovat je po dobu 48 měsíců a hodnotila nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozkovou příhodu, popř. kardiovaskulární smrt. Navrhli, že protizánětlivé účinky kanakinumabu vedly k významně nižšímu výskytu recidivujících kardiovaskulárních příhod při dávce 150 mg každé 3 měsíce. Poprvé v tomto RCT, což je nejcennější metodologie v lékařských vyšetřováních a hodnocení kauzality, vyšetřovatelé vyhodnotí jeden z nejrozšířenějších protokolů léčby nedostatku vitaminu D (Holickova choroba) na jedné z nejdramatičtějších lidských nemocí, které získaly celosvětově vyšší zátěž nemocí, infarkt myokardu. V současné době existuje pouze jeden důkaz studující účinky konzumace kalcifediolu na infarkt myokardu s elevací předního segmentu ST. vyšetřovatelé se rozhodli zvolit jiný lék (cholekalciferol) s odlišným přístupem a odlišným MI (NSTEMI). V této studii nebudou vyšetřovatelé používat žádné invazivní nástroje a vyhodnotit výsledky kontroverzních proměnných, aby otevřeli velké dveře k léčbě kardiovaskulárních onemocnění a preventivní medicíně.