Degenerativní spondylolistéza; Samostatná mikrodekomprese vs. Dekomprese plus instrumentovaná fúze při dlouhodobém sledování (DS-registry)

Je to mírný důkaz toho, že chirurgická léčba je lepší nechirurgickou léčbou degenerativní spondylolistézy (DS). Otázka účinnosti různých alternativ chirurgické léčby je kontroverzní. Hlavním cílem operace je dekomprese stenotických nervových elementů. Na základě dvou vlivných studií z počátku 90. let 20. století se další fúzní procedura stala stále běžnější a během dalších desetiletí se rychlost fúzních procedur i složitost fúzních procedur dramaticky zvýšila. V roce 2011 asi 90 % operací provedených ve Spojených státech zahrnovalo instrumentovanou fúzi. Tato praxe byla podpořena několika pokyny a recenzemi. Důkazy pro tuto praxi však byly zpochybněny a v důsledku protichůdných výsledků ze dvou randomizovaných kontrolovaných studií se role fúze opět stala kontroverzní.

Podle výročních zpráv z Norwegian Spine Registry (NORspine) je většina samotných dekompresních operací u DS prováděna se zachováním středočárových struktur. Tyto postupy jsou považovány za biomechanicky méně rozsáhlé a mohou vést k menší nestabilitě a menší progresi skluzu ve srovnání se standardní laminektomií.

V nyní publikované norské studii (NORSTEN-DS; Clinicaltrial.gov Identifikátor: NCT02051374) DS účastníci byli randomizováni na samotnou mikrodekompresi a dekompresi plus instrumentovanou fúzi. V observační kohortové studii non-inferiority vyšetřovatelé hodnotili účinnost samotné mikrodekomprese a dekomprese plus instrumentovaná fúze u pacientů registrovaných v registru NORspine. Hypotézou bylo, že klinický výsledek pro skupinu s mikrodekompresí je stejně dobrý jako výsledky pro skupinu s instrumentovanou fúzí, a to v krátké době (12 měsíců po operaci) a po dlouhé době (7 až 15 let po operaci) pro DS .

Statistika Pro kompletní kohortu pacientů splňujících kritéria pro zařazení a vyloučení budou uvedeny základní demografické údaje a výsledky.

Aby bylo možné co nejlépe upravit pro kovariát, který může zkreslit alokaci k léčbě, použije se Propensity score matching (PSM), aby se distribuce pozorovaných základních charakteristik pacientů ve skupině s mikrodekompresí a ve skupině s fúzí co nejvíce podobala. Do výpočtu propensity score budou zahrnuty následující parametry: Věk; Rod; stupeň Americké společnosti anesteziologů (ASA); Index tělesné hmotnosti (BMI); Kouření, Oswestry Disability Index (ODI), Numeric Rating Scale pro bolesti nohou a pro bolesti zad, Euroqol 5-D (EQ5D), foraminální stenóza, degenerativní onemocnění ploténky, převažující bolesti zad, počet operovaných úrovní a neurologická obrna. Skóre PSM budou odvozeny z modelu logistické regrese a budou odrážet pacientovu teoretickou základní pravděpodobnost, že bude instrumentálně fúzován. Pomocí techniky '1:1 párování bez náhrady' budou vytvořeny páry fúzovaných a nefúzovaných pacientů s rozdílem ve skóre sklonu menším než 0,2 v logitu standardní odchylky.

Aby bylo možné zahrnout data ze všech tří časových bodů a využít tak všechna dostupná data, budou pro odhad skóre změn a následných skóre pro ODI, nohu NRS použity modely křivky latentního růstu (LGC) s maximální pravděpodobností úplné informace. bolesti a bolesti zad NRS. Informace od pacientů tedy nebudou vyloučeny, pokud budou data při některém ze sledování chybět. Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verze 24 bude použit pro deskriptivní statistiky, testy pro distribuci dat, křížové tabulky s χ2 testem, Studentské t-testy a Mann-Whitney U testy skupinových rozdílů a lineární a logistické regresní modelování Pro analýzu LGC modelů bude použita verze Mplus 7.3.

Pro kontrolu zkreslení odhadu z důvodu chybějících dat bude provedena analýza citlivosti. S použitím výchozích a následných dat jako prediktorů pro vícenásobnou imputaci (MI) bude generováno 10 datových souborů s kompletními sledovacími skóre pro ODI, bolesti nohou NRS a bolesti zad NRS.

Výpočet velikosti vzorku pro srovnání účinnosti léčby je založen na stejném předpokladu jako randomizovaná multicentrická studie na stejné skupině pacientů (ClinicalTrials.gov Identifikátor: NCT02051374). V non-inferiority designu, s jednostranným testováním, výzkumníci chtějí zjistit, zda míra respondérů pro mikro-dekompresní skupinu je méně než 15 procent nižší než pro fúzní skupinu. To musí být testováno vytvořením 95% intervalu spolehlivosti (CI) pro rozdíl podílů (tj. procento respondentů ve fúzní skupině mínus procento respondentů ve skupině mikrodekomprese) a musí být odmítnuto, pokud je horní hranice CI je menší než 15. Pokud bude zamítnut, dojde k závěru, že samotná dekomprese není horší, tj. stejně dobrá jako dekomprese s fúzí. 15% rozdíl v míře respondérů odpovídá počtu potřebnému k léčbě 7 pacientů (NNT = 100/15 = 6,67 [12]. Výběr chyby typu 1 = 0,05 a výkonu = 0,90 poskytne velikost vzorku 160. Vezmeme-li v úvahu tyto předpoklady a připočteme 25 % za případné předčasné ukončení, je zapotřebí celkem 213 pacientů v každé skupině.

Abychom prozkoumali dlouhodobé výsledky, provedeme podobnou studii s daty při dlouhodobém sledování (5 až 15 let po operaci) se stejnými pacienty jako v primární studii (sledování jeden rok). Pacienti obdrží podobný dotazník, jaký byl použit v primární studii. Design, primární výsledek, sekundární výsledky, hypotéza, testování hypotéz, non-inferiority margin a statistické metody se budou řídit stejnými pravidly jako pro primární studii. Při analýze klinických výsledků (měření výsledků hlášených pacientem) bude statistik zaslepený pro přidělení léčby.