Degenerativ spondylolistese; Mikro-dekompression Alene vs Decompression Plus Instrumented Fusion på langtidsopfølgning (DS-registry)

Det er moderat bevis for, at kirurgisk behandling er overlegen ikke-kirurgisk behandling for degenerativ spondylolistese (DS). Spørgsmål om effektiviteten af ​​forskellige kirurgiske behandlingsalternativer er en kontrovers. Hovedmålet for en operation er at dekomprimere de stenotiske neurale elementer. Baseret på to indflydelsesrige undersøgelser i begyndelsen af ​​1990'erne blev en yderligere fusionsprocedure mere og mere almindelig, og i løbet af de næste årtier steg hastigheden af ​​fusionsprocedurer såvel som kompleksiteten af ​​fusionsprocedurerne dramatisk. I 2011 omfattede omkring 90 % af de operationer, der blev udført i USA, en instrumenteret fusionsprocedure. Denne praksis er blevet understøttet af adskillige retningslinjer og anmeldelser. Der er dog blevet sat spørgsmålstegn ved beviserne for denne praksis, og som en konsekvens af de modstridende resultater fra to randomiserede kontrollerede forsøg, er fusionens rolle igen blevet kontroversiel.

Ifølge årsrapporterne fra Norwegian Spine Registry (NORspine) udføres størstedelen af ​​dekompressionsoperationerne alene for DS med bevaring af midtlinjestrukturerne. Disse procedurer anses for at være biomekaniske mindre omfattende og kan resultere i mindre ustabilitet og mindre progression af slip sammenlignet med en standard laminektomi.

I den nu offentliggjorte norske undersøgelse (NORSTEN-DS; Clinicaltrial.gov Identifikator: NCT02051374) DS blev deltagerne randomiseret til mikro-dekompression alene og dekompression plus instrumenteret fusion. I den observationelle non-inferiority kohorteundersøgelse evaluerede efterforskerne effektiviteten af ​​mikro-dekompression alene og dekompression plus instrumenteret fusion blandt patienter registreret i NORspine-registret. Hypotesen var, at det kliniske resultat for mikrodekompressionsgruppen er lige så godt som resultaterne for den instrumenterede fusionsgruppe, på kort tid (12 måneder efter operation) og på lang tid (7 til 15 år efter operation) for DS .

Statistik For hele kohorten af ​​patienter, der opfylder inklusions- og eksklusionskriterierne, vil baseline demografi og resultatmål blive præsenteret.

For bedst muligt at justere for kovariat, der kan påvirke allokeringen til behandling, vil Propensity score matching (PSM) blive brugt til at gøre fordelingen af ​​observerede baseline patientkarakteristika i mikro-dekompressionsgruppen og fusionsgruppen så ens som muligt. Følgende parametre vil blive inkluderet i beregningen af ​​tilbøjelighedsscoren: Alder; Køn; American Society of Anesthesiologists (ASA) karakter; Body Mass Index (BMI); Rygning, Oswestry Disability Index (ODI), Numeric Rating Scale for bensmerter og for rygsmerter, Euroqol 5-D (EQ5D), foraminal stenose, degenerativ diskussygdom, dominerende rygsmerter, antal operationer og neurologisk parese. PSM-scorerne vil blive afledt af en logistisk regressionsmodel og afspejler en patients teoretiske baseline-sandsynlighed for at blive instrumentelt fusioneret. Ved at bruge teknikken med '1:1-matching uden udskiftning' dannes par af fusionerede og ikke-fusionerede patienter med en forskel i tilbøjelighedsscore på mindre end 0,2 i logit af standardafvigelsen.

For at inkludere data fra alle tre tidspunkter og dermed gøre brug af alle tilgængelige data, vil Latent Growth Curve (LGC) modeller med Full Information Maximum Likelihood blive brugt til at estimere ændringsscorerne og opfølgningsscorerne for ODI ,NRS ben smerter og NRS rygsmerter. Information fra patienter vil således ikke blive udelukket, hvis der mangler data ved en af ​​opfølgningerne. Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 24 vil blive brugt til beskrivende statistik, test til distribution af data, krydstabuleringer med χ2 test, Student t-test og Mann-Whitney U test af gruppeforskelle og lineær og logistisk regressionsmodellering Mplus version 7.3 vil blive brugt til at analysere LGC-modeller.

For at kontrollere for biased estimat på grund af manglende data, vil der blive udført en følsomhedsanalyse. Med brug af baseline og opfølgningsdata som prædiktorer for multiple imputation (MI), vil 10 datasæt blive genereret med komplette opfølgningsscore for ODI, NRS bensmerter og NRS rygsmerter.

Beregningen af ​​stikprøvestørrelsen til sammenligning af effektiviteten af ​​behandlingerne er baseret på samme antagelse som det randomiserede multicenterforsøg på den samme patientgruppe (ClinicalTrials.gov Identifikator: NCT02051374). I et non-inferiority-design, med ensidig test, ønsker efterforskerne at detektere, om responderfrekvensen for mikrodekompressionsgruppen er mindre end 15 procent lavere end for fusionsgruppen. Dette skal testes ved at danne et 95 % konfidensinterval (CI) for forskellen i proportioner (dvs. procentdelen af ​​respondere i fusionsgruppen minus procentdelen af ​​respondere i mikrodekompressionsgruppen) og skal afvises, hvis den øvre grænse på CI er mindre end 15. Hvis det afvises, vil konklusionen være, at dekompression alene er ikke ringere, det vil sige lige så godt som dekompression med fusion. En 15 % forskel i responderrate svarer til et antal nødvendigt for at behandle 7 patienter (NNT = 100/15 = 6,67 [12]. Hvis du vælger en type 1 fejl = 0,05 og power = 0,90, får du en stikprøvestørrelse på 160. Med disse forudsætninger taget i betragtning og tilføjet 25 % for eventuelt frafald, er der behov for i alt 213 patienter i hver gruppe.

For at undersøge de langsigtede resultater, vil vi udføre et lignende studie med data ved langtidsopfølgning (5 til 15 år postoperativt) inklusive de samme patienter som i det primære studie (et års opfølgning). Patienterne vil modtage et lignende spørgeskema som brugt i den primære undersøgelse. Designet, primære udfald, sekundære udfald, hypotese, hypotesetestning, non-inferiority margin og statistiske metoder vil følge samme regler som for den primære undersøgelse. Ved analyse af de kliniske resultater (patientrapporterede udfaldsmålinger) vil statistikeren blive blindet for behandlingstildeling.