Degenerative Spondylolisthese; Mikro-Dekompression allein vs. Dekompression plus instrumentierte Fusion bei Langzeit-Follow-up (DS-registry)

Es ist ein moderater Beweis dafür, dass die chirurgische Behandlung der nicht-chirurgischen Behandlung der degenerativen Spondylolisthesis (DS) überlegen ist. Die Frage nach der Wirksamkeit verschiedener chirurgischer Behandlungsalternativen ist umstritten. Das Hauptziel einer Operation ist die Dekompression der stenotischen neuralen Elemente. Basierend auf zwei einflussreichen Studien in den frühen 1990er Jahren wurde ein zusätzliches Fusionsverfahren immer üblicher und während der nächsten Jahrzehnte stieg die Rate der Fusionsverfahren sowie die Komplexität der Fusionsverfahren dramatisch an. Im Jahr 2011 beinhalteten etwa 90 % der in den Vereinigten Staaten durchgeführten Operationen ein instrumentiertes Fusionsverfahren. Diese Praxis wurde durch mehrere Richtlinien und Überprüfungen unterstützt. Die Beweise für diese Praxis wurden jedoch in Frage gestellt, und als Folge der widersprüchlichen Ergebnisse aus zwei randomisierten kontrollierten Studien wurde die Rolle der Fusion erneut kontrovers diskutiert.

Laut den Jahresberichten des norwegischen Wirbelsäulenregisters (NORspine) wird die Mehrzahl der alleinigen Dekompressionsoperationen bei DS unter Erhalt der Mittellinienstrukturen durchgeführt. Diese Verfahren gelten als biomechanisch weniger umfangreich und können im Vergleich zu einer Standard-Laminektomie zu einer geringeren Instabilität und einem geringeren Fortschreiten des Gleitens führen.

In der jetzt veröffentlichten norwegischen Studie (NORSTEN-DS; Clinicaltrial.gov Kennung: NCT02051374) DS wurden die Teilnehmer randomisiert in Mikrodekompression allein und Dekompression plus instrumentierte Fusion eingeteilt. In der beobachtenden Nicht-Unterlegenheits-Kohortenstudie bewerteten die Forscher die Wirksamkeit von Mikrodekompression allein und Dekompression plus instrumentierter Fusion bei Patienten, die im NORspine-Register registriert waren. Die Hypothese war, dass das klinische Ergebnis für die Mikrodekompressionsgruppe so gut ist wie die Ergebnisse für die instrumentierte Fusionsgruppe, sowohl für kurze Zeit (12 Monate nach der Operation) als auch für lange Zeit (7 bis 15 Jahre nach Operation) für DS.

Statistik Für die vollständige Kohorte von Patienten, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen, werden die demografischen Ausgangsdaten und Ergebnismessungen präsentiert.

Um die Kovariate so gut wie möglich anzupassen, die die Zuordnung zur Behandlung beeinflussen kann, wird der Propensity-Score-Matching (PSM) verwendet, um die Verteilung der beobachteten Grundlinien-Patientenmerkmale in der Mikrodekompressionsgruppe und der Fusionsgruppe so ähnlich wie möglich zu machen. Folgende Parameter fließen in die Berechnung des Neigungs-Scores ein: Alter; Geschlecht; Klasse der American Society of Anesthesiologists (ASA); Body-Mass-Index (BMI); Rauchen, Oswestry Disability Index (ODI), Numerische Bewertungsskala für Beinschmerzen und für Rückenschmerzen, Euroqol 5-D (EQ5D), Foramenstenose, degenerative Bandscheibenerkrankung, vorherrschende Rückenschmerzen, Anzahl der operierten Ebenen und neurologische Lähmung. Die PSM-Scores werden aus einem logistischen Regressionsmodell abgeleitet und spiegeln die theoretische Basiswahrscheinlichkeit eines Patienten für eine instrumentelle Fusion wider. Unter Verwendung der Technik des „1:1-Matching ohne Ersatz“ werden Paare von fusionierten und nicht fusionierten Patienten mit einem Unterschied in den Propensity-Scores von weniger als 0,2 in Logit der Standardabweichung gebildet.

Um Daten aus allen drei Zeitpunkten einzubeziehen und somit alle verfügbaren Daten zu nutzen, werden Latent Growth Curve (LGC)-Modelle mit Full Information Maximum Likelihood zur Schätzung der Änderungswerte und der Folgewerte für ODI, NRS-Bein verwendet Schmerzen und NRS-Rückenschmerzen. Daher werden Informationen von Patienten nicht ausgeschlossen, wenn Daten bei einer der Nachuntersuchungen fehlen. Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Version 24 wird für deskriptive Statistiken, Tests zur Verteilung von Daten, Kreuztabellen mit χ2-Test, Student-t-Tests und Mann-Whitney-U-Tests auf Gruppenunterschiede sowie lineare und logistische Regressionsmodelle verwendet Für die Analyse von LGC-Modellen wird Mplus Version 7.3 verwendet.

Um eine verzerrte Schätzung aufgrund fehlender Daten zu kontrollieren, wird eine Sensitivitätsanalyse durchgeführt. Unter Verwendung von Baseline- und Follow-up-Daten als Prädiktoren für multiple Imputation (MI) werden 10 Datensätze mit vollständigen Follow-up-Scores für ODI, NRS-Beinschmerzen und NRS-Rückenschmerzen generiert.

Die Berechnung der Stichprobengröße zum Vergleich der Wirksamkeit der Behandlungen basiert auf denselben Annahmen wie die randomisierte multizentrische Studie an derselben Patientengruppe (ClinicalTrials.gov Kennung: NCT02051374). Bei einem Nichtunterlegenheitsdesign mit einseitigem Testen wollen die Untersucher feststellen, ob die Responderrate für die Mikrodekompressionsgruppe weniger als 15 Prozent niedriger ist als für die Fusionsgruppe. Dies ist durch Bildung eines 95 %-Konfidenzintervalls (KI) für die Differenz der Anteile (d. h. Prozentsatz der Responder in der Fusionsgruppe minus Prozentsatz der Responder in der Mikrodekompressionsgruppe) zu prüfen und abzulehnen, wenn die Obergrenze von das KI ist kleiner als 15. Wenn dies abgelehnt wird, lautet die Schlussfolgerung, dass die Dekompression allein nicht unterlegen ist, dh so gut wie die Dekompression mit Fusion. Ein Unterschied von 15 % in der Ansprechrate entspricht einer zu behandelnden Zahl von 7 Patienten (NNT = 100/15 = 6,67 [12]). Die Auswahl eines Fehlers 1. Art = 0,05 und einer Trennschärfe = 0,90 ergibt eine Stichprobengröße von 160. Berücksichtigt man diese Annahmen und addiert man 25 % für mögliche Dropouts hinzu, sind insgesamt 213 Patienten in jeder Gruppe erforderlich.

Um die Langzeitergebnisse zu untersuchen, werden wir eine ähnliche Studie mit Daten aus der Langzeitnachsorge (5 bis 15 Jahre postoperativ) durchführen, an der dieselben Patienten wie in der Primärstudie (Einjahresnachbeobachtung) teilnehmen. Die Patienten erhalten einen ähnlichen Fragebogen wie in der Primärstudie. Das Design, das primäre Ergebnis, die sekundären Ergebnisse, die Hypothese, das Testen von Hypothesen, die Nichtunterlegenheitsspanne und die statistischen Methoden folgen denselben Regeln wie für die Primärstudie. Bei der Analyse der klinischen Ergebnisse (Patientenberichtete Ergebnismessungen) wird der Statistiker für die Behandlungszuordnung verblindet.