Degeneratieve spondylolisthesis; Micro-decompressie alleen versus decompressie plus geïnstrumenteerde fusie op lange termijn follow-up (DS-registry)

Er is matig bewijs dat chirurgische behandeling een superieure niet-chirurgische behandeling is voor degeneratieve spondylolisthesis (DS). Vraag over de effectiviteit van verschillende chirurgische behandelingsalternatieven is een controverse. Het belangrijkste doel van een operatie is het decomprimeren van de stenotische neurale elementen. Gebaseerd op twee invloedrijke studies in het begin van de jaren '90, werd een extra fusieprocedure steeds gebruikelijker en gedurende de volgende decennia nam zowel het tempo van de fusieprocedures als de complexiteit van de fusieprocedures dramatisch toe. In 2011 omvatte ongeveer 90% van de operaties die in de Verenigde Staten werden uitgevoerd een geïnstrumenteerde fusieprocedure. Deze praktijk wordt ondersteund door verschillende richtlijnen en beoordelingen. Het bewijs voor deze praktijk is echter in twijfel getrokken en als gevolg van de tegenstrijdige resultaten van twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken is de rol van fusie opnieuw controversieel geworden.

Volgens de jaarverslagen van Norwegian Spine Registry (NORspine) wordt het merendeel van de operaties met alleen decompressie voor DS uitgevoerd met behoud van de middellijnstructuren. Deze procedures worden beschouwd als biomechanisch minder uitgebreid en kunnen resulteren in minder instabiliteit en minder progressie van de slip in vergelijking met een standaard laminectomie.

In de nu gepubliceerde Noorse studie (NORSTEN-DS; Clinicaltrial.gov Identificatienummer: NCT02051374) DS de deelnemers werden gerandomiseerd in alleen micro-decompressie en decompressie plus geïnstrumenteerde fusie. In de observationele non-inferioriteit cohortstudie evalueerden de onderzoekers de effectiviteit van alleen microdecompressie en decompressie plus geïnstrumenteerde fusie bij patiënten geregistreerd in het NORspine-register. De hypothese was dat het klinische resultaat voor de micro-decompressiegroep even goed is als de resultaten voor de geïnstrumenteerde fusiegroep, zowel op korte termijn (12 maanden na operatie) als op lange termijn (7 tot 15 jaar na operatie) voor het syndroom van Down.

Statistieken Voor het volledige cohort van patiënten die aan de inclusie- en exclusiecriteria voldoen, worden de demografische basisgegevens en uitkomstmaten gepresenteerd.

Om zo goed mogelijk te corrigeren voor covariabelen die de toewijzing aan behandeling kunnen vertekenen, zal Propensity Score Matching (PSM) worden gebruikt om de verdeling van de waargenomen patiëntkarakteristieken in de micro-decompressiegroep en de fusiegroep zo gelijk mogelijk te maken. Bij de berekening van de propensityscore worden de volgende parameters meegenomen: Leeftijd; Geslacht; graad van de American Society of Anesthesiologists (ASA); Lichaamsmassa-index (BMI); Roken, Oswestry Disability Index (ODI), numerieke beoordelingsschaal voor beenpijn en voor rugpijn, Euroqol 5-D (EQ5D), foraminale stenose, degeneratieve schijfziekte, overheersende rugpijn, aantal geopereerde niveaus en neurologische verlamming. De PSM-scores zullen worden afgeleid van een logistisch regressiemodel en weerspiegelen de theoretische baselinekans van een patiënt op instrumentele fusie. Met behulp van de techniek van '1:1 matching zonder vervanging' worden paren gevormd van gefuseerde en niet-gefuseerde patiënten met een verschil in propensityscores van minder dan 0,2 in de logit van de standaarddeviatie.

Om gegevens van alle drie de tijdstippen op te nemen en dus gebruik te maken van alle beschikbare gegevens, zullen Latent Growth Curve (LGC)-modellen met Full Information Maximum Likelihood worden gebruikt voor het schatten van de veranderingsscores en de follow-upscores voor ODI, NRS leg pijn en NRS-rugpijn. Zo wordt informatie van patiënten niet uitgesloten als er gegevens ontbreken bij een van de follow-ups. Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 24 zal worden gebruikt voor beschrijvende statistiek, tests voor distributie van gegevens, kruistabellen met χ2-test, Student t-tests en Mann-Whitney U-tests van groepsverschillen en lineaire en logistische regressiemodellering Mplus versie 7.3 zal worden gebruikt voor het analyseren van LGC-modellen.

Om te controleren op vertekende schatting als gevolg van ontbrekende gegevens, zal een gevoeligheidsanalyse worden uitgevoerd. Met gebruik van baseline- en follow-upgegevens als voorspellers voor multiple imputation (MI), worden 10 datasets gegenereerd met volledige follow-upscores voor ODI, NRS-beenpijn en NRS-rugpijn.

De berekening van de steekproefomvang voor het vergelijken van de effectiviteit van de behandelingen is gebaseerd op dezelfde aanname als de gerandomiseerde multicentrische studie bij dezelfde patiëntengroep (ClinicalTrials.gov ID: NCT02051374). In een non-inferioriteitsontwerp, met eenzijdig testen, willen de onderzoekers detecteren of het percentage responders voor de micro-decompressiegroep minder dan 15 procent lager is dan voor de fusiegroep. Dit moet worden getest door een betrouwbaarheidsinterval (BI) van 95% te vormen voor het verschil in proporties (d.w.z. percentage responders in de fusiegroep minus percentage responders in de microdecompressiegroep) en moet worden verworpen als de bovengrens van de BI is kleiner dan 15. Indien verworpen, zal de conclusie zijn dat decompressie alleen niet-inferieur is, d.w.z. even goed als decompressie met fusie. Een verschil van 15% in responderpercentage komt overeen met een aantal dat nodig is om 7 patiënten te behandelen (NNT = 100/15 = 6,67 [12]. Het kiezen van een type 1-fout = 0,05 en power = 0,90 geeft een steekproefomvang van 160. Als we deze aannames in overweging nemen en 25% toevoegen voor mogelijke uitvallers, zijn er in totaal 213 patiënten nodig in elke groep.

Om de langetermijnresultaten te onderzoeken, zullen we een gelijkaardige studie uitvoeren met gegevens over de lange termijn follow-up (5 tot 15 jaar postoperatief) met dezelfde patiënten als in de primaire studie (een jaar follow-up). De patiënten zullen een soortgelijke vragenlijst ontvangen als gebruikt in de primaire studie. Het ontwerp, de primaire uitkomst, de secundaire uitkomsten, de hypothese, het testen van hypothesen, de non-inferioriteitsmarge en de statistische methoden zullen dezelfde regels volgen als voor het primaire onderzoek. Bij het analyseren van de klinische uitkomsten (door de patiënt gerapporteerde uitkomstmetingen) wordt de statisticus geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling.