Spondilolistesi degenerativa; Micro-decompressione da sola vs decompressione più fusione strumentata su follow-up a lungo termine (DS-registry)

È una prova moderata che il trattamento chirurgico è un trattamento non chirurgico superiore per la spondilolistesi degenerativa (DS). La questione relativa all'efficacia delle diverse alternative di trattamento chirurgico è controversa. L'obiettivo principale di un'operazione è decomprimere gli elementi neurali stenotici. Sulla base di due influenti studi nei primi anni '90, un'ulteriore procedura di fusione è diventata sempre più comune e durante i decenni successivi il tasso di procedure di fusione e la complessità delle procedure di fusione sono aumentate notevolmente. Nel 2011 circa il 90% degli interventi chirurgici eseguiti negli Stati Uniti comprendeva una procedura di fusione strumentale. Questa pratica è stata supportata da diverse linee guida e revisioni. Tuttavia, le prove di questa pratica sono state messe in discussione e, come conseguenza dei risultati contrastanti di due studi randomizzati controllati, il ruolo della fusione è diventato nuovamente controverso.

Secondo i rapporti annuali del Norwegian Spine Registry (NORspine), la maggior parte degli interventi chirurgici di sola decompressione per DS viene eseguita preservando le strutture della linea mediana. Queste procedure sono considerate biomeccaniche meno estese e possono comportare una minore instabilità e una minore progressione della scivolata rispetto a una laminectomia standard.

Nello studio norvegese ora pubblicato (NORSTEN-DS; Clinicaltrial.gov Identificatore: NCT02051374) DS i partecipanti sono stati randomizzati in sola micro-decompressione e decompressione più fusione strumentata. Nello studio di coorte osservazionale di non inferiorità i ricercatori hanno valutato l'efficacia della sola micro-decompressione e della decompressione più fusione strumentata tra i pazienti registrati nel registro NORspine. L'ipotesi era che il risultato clinico per il gruppo di micro-decompressione fosse buono quanto i risultati per il gruppo di fusione strumentata, a breve termine (12 mesi dopo l'operazione) ea lungo termine (da 7 a 15 anni dopo l'operazione) per DS.

Statistiche Per la coorte completa di pazienti che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione, verranno presentati i dati demografici di base e le misure di esito.

Per regolare nel miglior modo possibile la covariata che può influenzare l'assegnazione al trattamento, verrà utilizzato il propensity score matching (PSM) per rendere la distribuzione delle caratteristiche del paziente al basale osservate nel gruppo di micro-decompressione e nel gruppo di fusione il più simile possibile. I seguenti parametri saranno inclusi nel calcolo del propensity score: Età; Genere; Grado dell'American Society of Anesthesiologists (ASA); Indice di massa corporea (BMI); Fumo, Oswestry Disability Index (ODI), Numeric Rating Scale per il dolore alle gambe e per il mal di schiena, Euroqol 5-D (EQ5D), stenosi foraminale, malattia degenerativa del disco, mal di schiena predominante, numero di livelli operati e paralisi neurologica. I punteggi PSM saranno derivati ​​da un modello di regressione logistica e rifletteranno la probabilità teorica di base di un paziente di essere fuso strumentalmente. Utilizzando la tecnica del "matching 1:1 senza sostituzione", verranno formate coppie di pazienti fusi e non fusi con una differenza nei punteggi di propensione inferiore a 0,2 in logit della deviazione standard.

Al fine di includere i dati di tutti e tre i punti temporali e quindi utilizzare tutti i dati disponibili, verranno utilizzati modelli di curva di crescita latente (LGC) con massima probabilità di informazioni complete per stimare i punteggi di modifica e i punteggi di follow-up per ODI, gamba NRS dolore e mal di schiena NRS. Pertanto, le informazioni dei pazienti non saranno escluse se i dati mancano in uno dei follow-up. Il pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS) versione 24 sarà utilizzato per statistiche descrittive, test per la distribuzione dei dati, tabulazioni incrociate con test χ2, test t di Student e test U di Mann-Whitney delle differenze di gruppo e modelli di regressione lineare e logistica Mplus versione 7.3 sarà utilizzato per analizzare i modelli LGC.

Per controllare la stima distorta a causa della mancanza di dati, verrà eseguita un'analisi di sensibilità. Con l'uso dei dati di riferimento e di follow-up come predittori per imputazione multipla (IM), verranno generati 10 set di dati con punteggi di follow-up completi per ODI, dolore alle gambe NRS e mal di schiena NRS.

Il calcolo della dimensione del campione per confrontare l'efficacia dei trattamenti si basa sullo stesso presupposto dello studio multicentrico randomizzato sullo stesso gruppo di pazienti (ClinicalTrials.gov Identificativo: NCT02051374). In un disegno di non inferiorità, con test unilaterali, i ricercatori vogliono rilevare se il tasso di risposta per il gruppo di micro-decompressione è inferiore di meno di 15 percentuali rispetto al gruppo di fusione. Questo deve essere testato formando un intervallo di confidenza (CI) al 95% per la differenza di proporzioni (cioè la percentuale di responder nel gruppo di fusione meno la percentuale di responder nel gruppo di micro-decompressione) e deve essere rifiutato se il limite superiore di l'IC è inferiore a 15. Se respinta, la conclusione sarà che la decompressione da sola è non inferiore, vale a dire buona quanto la decompressione con fusione. Una differenza del 15% nel tasso di risposta corrisponde a un numero necessario per il trattamento di 7 pazienti (NNT = 100/15 = 6,67 [12]. Scegliendo un errore di tipo 1 = 0,05 e una potenza = 0,90 si ottiene una dimensione del campione di 160. Considerando queste ipotesi, e aggiungendo il 25% per eventuali abbandoni, sono richiesti un totale di 213 pazienti in ciascun gruppo.

Per studiare i risultati a lungo termine, eseguiremo uno studio simile con dati al follow-up a lungo termine (da 5 a 15 anni dopo l'intervento) includendo gli stessi pazienti dello studio primario (un anno di follow-up). I pazienti riceveranno un questionario simile a quello utilizzato nello studio primario. Il disegno, l'esito primario, gli esiti secondari, l'ipotesi, la verifica dell'ipotesi, il margine di non inferiorità e i metodi statistici seguiranno le stesse regole dello studio primario. Durante l'analisi degli esiti clinici (misurazioni degli esiti riportati dal paziente) lo statistico sarà cieco per l'assegnazione del trattamento.