Degenerativ spondylolistese; Mikro-dekompresjon alene vs dekompresjon pluss instrumentert fusjon på langsiktig oppfølging (DS-registry)

Det er moderat bevis for at kirurgisk behandling er overlegen ikke-kirurgisk behandling for degenerativ spondylolistese (DS). Spørsmål om effektiviteten til forskjellige kirurgiske behandlingsalternativer er en kontrovers. Hovedmålet for en operasjon er å dekomprimere de stenotiske nevrale elementene. Basert på to innflytelsesrike studier på begynnelsen av 1990-tallet, ble en ekstra fusjonsprosedyre mer og mer vanlig, og i løpet av de neste tiårene økte hastigheten på fusjonsprosedyrer så vel som kompleksiteten til fusjonsprosedyrene dramatisk. I 2011 inkluderte omtrent 90 % av operasjonene utført i USA en instrumentert fusjonsprosedyre. Denne praksisen har blitt støttet av flere retningslinjer og anmeldelser. Imidlertid har bevisene for denne praksisen blitt stilt spørsmål ved, og som en konsekvens av de motstridende resultatene fra to randomiserte kontrollerte studier, har fusjons rolle igjen blitt kontroversiell.

I følge årsrapportene fra Norsk ryggradsregister (NORspine) utføres hoveddelen av dekompresjonsoperasjonene alene for DS med bevaring av midtlinjestrukturene. Disse prosedyrene anses å være mindre omfattende biomekaniske og kan resultere i mindre ustabilitet og mindre progresjon av slip sammenlignet med en standard laminektomi.

I den nå publiserte norske studien (NORSTEN-DS; Clinicaltrial.gov Identifikator: NCT02051374) DS ble deltakerne randomisert til mikrodekompresjon alene og dekompresjon pluss instrumentert fusjon. I den observerende ikke-inferioritets kohortstudien evaluerte etterforskerne effektiviteten av mikro-dekompresjon alene og dekompresjon pluss instrumentert fusjon blant pasienter registrert i NORspine-registeret. Hypotesen var at det kliniske resultatet for mikrodekompresjonsgruppen er like godt som resultatene for den instrumenterte fusjonsgruppen, på kort tid (12 måneder etter operasjon) og ved lang tid (7 til 15 år etter operasjon) for DS .

Statistikk For hele kohorten av pasienter som oppfyller inklusjons- og eksklusjonskriteriene, vil baseline demografi og resultatmål bli presentert.

For best mulig å justere for kovariat som kan påvirke allokeringen til behandling, vil Propensity score matching (PSM) bli brukt for å gjøre fordelingen av observerte baseline pasientkarakteristikker i mikrodekompresjonsgruppen og fusjonsgruppen så lik som mulig. Følgende parametere vil bli inkludert i beregningen av tilbøyelighetsskåren: Alder; Kjønn; American Society of Anesthesiologists (ASA) karakter; Kroppsmasseindeks (BMI); Røyking, Oswestry Disability Index (ODI), Numeric Rating Scale for leggsmerter og for ryggsmerter, Euroqol 5-D (EQ5D), foraminal stenose, degenerativ skivesykdom, dominerende ryggsmerter, antall nivåer operert og nevrologisk parese. PSM-skårene vil bli utledet fra en logistisk regresjonsmodell og reflekterer en pasients teoretiske grunnlinjesannsynlighet for å bli instrumentelt fusjonert. Ved å bruke teknikken med '1:1-matching uten erstatning', vil det dannes par av fusede og ikke-fusede pasienter med en forskjell i tilbøyelighetsskåre mindre enn 0,2 i logit av standardavviket.

For å inkludere data fra alle tre tidspunktene og dermed gjøre bruk av alle tilgjengelige data, vil Latent Growth Curve (LGC)-modeller med Full Information Maximum Likelihood brukes til å estimere endringsskårene og oppfølgingsskårene for ODI ,NRS leg smerter og NRS ryggsmerter. Informasjon fra pasienter vil dermed ikke utelukkes dersom data mangler ved en av oppfølgingene. Statistisk pakke for samfunnsvitenskap (SPSS) versjon 24 vil bli brukt til beskrivende statistikk, tester for distribusjon av data, krysstabeller med χ2-test, Student t-tester og Mann-Whitney U-tester av gruppeforskjeller og lineær og logistisk regresjonsmodellering Mplus versjon 7.3 vil bli brukt til å analysere LGC-modeller.

For å kontrollere for skjev estimat på grunn av manglende data, vil en sensitivitetsanalyse bli utført. Med bruk av baseline og oppfølgingsdata som prediktorer for multippel imputasjon (MI), vil 10 datasett bli generert med komplette oppfølgingsskårer for ODI, NRS leggsmerter og NRS ryggsmerter.

Prøvestørrelsesberegningen for å sammenligne effektiviteten av behandlingene er basert på samme antakelse som den randomiserte multisenterstudien på samme pasientgruppe (ClinicalTrials.gov Identifikator: NCT02051374). I et ikke-underordnet design, med ensidig testing, ønsker etterforskerne å oppdage om svarfrekvensen for mikrodekompresjonsgruppen er mindre enn 15 prosent lavere enn for fusjonsgruppen. Dette må testes ved å danne et 95 % konfidensintervall (CI) for forskjellen i proporsjoner (dvs. prosentandelen av respondere i fusjonsgruppen minus prosentandelen respondere i mikrodekompresjonsgruppen) og må avvises hvis den øvre grensen på CI er mindre enn 15. Hvis det avvises, vil konklusjonen være at dekompresjon alene er ikke-underordnet, dvs. like godt som dekompresjon med fusjon. En 15 % forskjell i responderrate tilsvarer et antall nødvendig for å behandle av 7 pasienter (NNT = 100/15 = 6,67 [12]. Å velge en type 1 feil = 0,05 og potens = 0,90 gir en prøvestørrelse på 160. Tatt i betraktning disse forutsetningene, og legger til 25 % for mulig frafall, kreves det totalt 213 pasienter i hver gruppe.

For å undersøke langtidsresultatene vil vi utføre en lignende studie med data ved langtidsoppfølging (5 til 15 år postoperativt) inkludert de samme pasientene som i primærstudien (ett års oppfølging). Pasientene vil motta et tilsvarende spørreskjema som ble brukt i primærstudien. Design, primærutfall, sekundærutfall, hypotese, hypotesetesting, non-inferiority margin og statistiske metoder vil følge samme regler som for primærstudien. Ved analyse av de kliniske resultatene (pasientrapporterte utfallsmålinger) vil statistikeren bli blindet for behandlingsoppdrag.