Kręgozmyk zwyrodnieniowy; Samodzielna mikrodekompresja vs Dekompresja plus instrumentowana fuzja w długoterminowej obserwacji (DS-registry)

Jest to umiarkowany dowód na to, że leczenie chirurgiczne jest lepszym leczeniem niechirurgicznym w przypadku kręgozmyku zwyrodnieniowego (DS). Kwestia skuteczności różnych alternatywnych metod leczenia chirurgicznego budzi kontrowersje. Głównym celem operacji jest dekompresja zwężających się elementów nerwowych. Na podstawie dwóch wpływowych badań przeprowadzonych na początku lat 90., dodatkowa procedura łączenia stawała się coraz bardziej powszechna, aw ciągu następnych dziesięcioleci tempo procedur łączenia, jak również złożoność procedur łączenia dramatycznie wzrosło. W 2011 roku około 90% operacji wykonywanych w Stanach Zjednoczonych obejmowało instrumentową procedurę fuzji. Ta praktyka została poparta kilkoma wytycznymi i recenzjami. Jednak dowody na tę praktykę zostały zakwestionowane, aw wyniku sprzecznych wyników dwóch randomizowanych kontrolowanych badań rola fuzji ponownie stała się kontrowersyjna.

Zgodnie z corocznymi raportami Norweskiego Rejestru Kręgosłupa (NORspine), większość operacji samej dekompresji w przypadku DS wykonywana jest z zachowaniem struktur linii pośrodkowej. Procedury te są uważane za mniej rozległe pod względem biomechanicznym i mogą skutkować mniejszą niestabilnością i mniejszą progresją poślizgu w porównaniu ze standardową laminektomią.

W opublikowanym obecnie norweskim badaniu (NORSTEN-DS; Clinicaltrial.gov Identyfikator: NCT02051374) DS uczestnicy zostali losowo przydzieleni do samej mikrodekompresji i dekompresji plus oprzyrządowana fuzja. W obserwacyjnym badaniu kohortowym non-inferiority badacze ocenili skuteczność samej mikrodekompresji i dekompresji z fuzją instrumentalną wśród pacjentów zarejestrowanych w rejestrze NORspine. Hipoteza była taka, że ​​wynik kliniczny dla grupy mikrodekompresyjnej jest tak dobry, jak wyniki dla grupy z fuzją oprzyrządowaną, w krótkim czasie (12 miesięcy po operacji) i długim czasie (7 do 15 lat po operacji) dla DS .

Statystyka Dla pełnej kohorty pacjentów spełniających kryteria włączenia i wyłączenia zostaną przedstawione wyjściowe dane demograficzne i wyniki pomiarów.

Aby jak najlepiej dostosować się do współzmiennej, która może wpływać na alokację do leczenia, zostanie użyte dopasowanie wyniku skłonności (PSM), aby rozkład obserwowanych wyjściowych cech pacjenta w grupie mikrodekompresji i grupie fuzji był jak najbardziej podobny. Przy obliczaniu wskaźnika skłonności zostaną uwzględnione następujące parametry: Wiek; Płeć; stopień Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA); wskaźnik masy ciała (BMI); Palenie tytoniu, Oswestry Disability Index (ODI), numeryczna skala oceny bólu nóg i pleców, Euroqol 5-D (EQ5D), zwężenie otworu kręgowego, choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego, dominujący ból pleców, liczba operowanych poziomów i porażenie neurologiczne. Wyniki PSM będą pochodzić z modelu regresji logistycznej i odzwierciedlać teoretyczne prawdopodobieństwo pacjenta, że ​​zostanie on poddany fuzji instrumentalnej. Stosując technikę „dopasowania 1:1 bez zastępowania”, zostaną utworzone pary pacjentów z fuzją i bez fuzji z różnicą w wynikach skłonności mniejszą niż 0,2 w logicie odchylenia standardowego.

W celu uwzględnienia danych ze wszystkich trzech punktów czasowych, a tym samym wykorzystania wszystkich dostępnych danych, modele krzywej utajonego wzrostu (LGC) z maksymalnym prawdopodobieństwem pełnej informacji zostaną wykorzystane do oszacowania wyników zmian i wyników obserwacji dla części ODI, NRS ból i ból pleców NRS. W związku z tym informacje od pacjentów nie zostaną wykluczone, jeśli brakuje danych w jednej z obserwacji. Pakiet Statystyczny dla Nauk Społecznych (SPSS) wersja 24 będzie używany do statystyk opisowych, testów rozkładu danych, tabel krzyżowych z testem χ2, testami t-Studenta i testami U Manna-Whitneya różnic grupowych oraz modelowania regresji liniowej i logistycznej Do analizy modeli LGC zostanie użyta wersja Mplus 7.3.

Aby sprawdzić obciążone oszacowanie z powodu braku danych, zostanie przeprowadzona analiza wrażliwości. Wykorzystując dane wyjściowe i dane kontrolne jako predyktory wielokrotnej imputacji (MI), zostanie wygenerowanych 10 zestawów danych z pełnymi wynikami kontrolnymi dla ODI, bólu nóg NRS i bólu pleców NRS.

Obliczenie wielkości próby w celu porównania skuteczności leczenia opiera się na tym samym założeniu, co w randomizowanym badaniu wieloośrodkowym na tej samej grupie pacjentów (ClinicalTrials.gov Identyfikator: NCT02051374). W projekcie non-inferiority, z jednostronnymi testami, badacze chcą wykryć, czy wskaźnik odpowiedzi dla grupy mikrodekompresji jest mniejszy niż 15 procent niż dla grupy fuzji. Należy to przetestować, tworząc 95% przedział ufności (CI) dla różnicy proporcji (tj. odsetek osób reagujących w grupie fuzji minus odsetek osób reagujących w grupie mikrodekompresji) i należy to odrzucić, jeśli górna granica CI jest mniejsze niż 15. W przypadku odrzucenia wniosek będzie taki, że sama dekompresja nie jest gorsza, tj. Równie dobra jak dekompresja z fuzją. 15% różnica w odsetku odpowiedzi odpowiada liczbie potrzebnej do leczenia 7 pacjentów (NNT = 100/15 = 6,67 [12]. Wybór błędu typu 1 = 0,05 i mocy = 0,90 daje wielkość próby 160. Biorąc pod uwagę te założenia i dodając 25% możliwych rezygnacji, w każdej grupie wymaganych jest łącznie 213 pacjentów.

Aby zbadać wyniki długoterminowe, przeprowadzimy podobne badanie z danymi z długoterminowej obserwacji (od 5 do 15 lat po operacji), obejmującej tych samych pacjentów, co w badaniu pierwotnym (obserwacja roczna). Pacjenci otrzymają podobny kwestionariusz, jak w badaniu pierwotnym. Projekt, główny wynik, drugorzędne wyniki, hipoteza, testowanie hipotez, margines równoważności i metody statystyczne będą podlegać tym samym zasadom, co w przypadku badania podstawowego. Podczas analizowania wyników klinicznych (pomiarów wyników zgłaszanych przez pacjentów) statystyka będzie zaślepiona w celu przypisania leczenia.