Degenerativ spondylolistes; Mikrodekompression ensam vs Decompression Plus Instrumented Fusion på långtidsuppföljning (DS-registry)

Det är måttliga bevis för att kirurgisk behandling är överlägsen icke-kirurgisk behandling för degenerativ spondylolistes (DS). Frågan om effektiviteten av olika kirurgiska behandlingsalternativ är en kontrovers. Huvudmålet för en operation är att dekomprimera de stenotiska neurala elementen. Baserat på två inflytelserika studier i början av 1990-talet, blev ytterligare en fusionsprocedur allt vanligare och under de kommande decennierna ökade hastigheten för fusionsprocedurer såväl som komplexiteten i fusionsprocedurerna dramatiskt. 2011 inkluderade cirka 90 % av de operationer som utfördes i USA en instrumenterad fusionsprocedur. Denna praxis har fått stöd av flera riktlinjer och recensioner. Bevisen för denna praxis har dock ifrågasatts och som en konsekvens av de motstridiga resultaten från två randomiserade kontrollerade försök har fusionens roll återigen blivit kontroversiell.

Enligt årsrapporterna från Norwegian Spine Registry (NORspine) utförs majoriteten av dekompressionsoperationerna enbart för DS med bevarande av mittlinjestrukturerna. Dessa procedurer anses vara biomekaniska mindre omfattande och kan resultera i mindre instabilitet och mindre progression av glidningen jämfört med en vanlig laminektomi.

I den nu publicerade norska studien (NORSTEN-DS; Clinicaltrial.gov Identifierare: NCT02051374) DS deltagarna randomiserades till enbart mikrodekompression och dekompression plus instrumenterad fusion. I den observationella kohortstudien av icke-inferioritet utvärderade forskarna effektiviteten av enbart mikrodekompression och dekompression plus instrumenterad fusion bland patienter registrerade i NORspine-registret. Hypotesen var att det kliniska resultatet för mikrodekompressionsgruppen är lika bra som resultaten för den instrumenterade fusionsgruppen, vid kort tid (12 månader efter operation) och vid lång tid (7 till 15 år efter operation) för DS .

Statistik För hela kohorten av patienter som uppfyller inklusions- och exkluderingskriterierna kommer baslinjedemografi och resultatmått att presenteras.

För att så bra som möjligt justera för kovariat som kan påverka allokeringen till behandling kommer Propensity score matching (PSM) att användas för att göra fördelningen av observerade baslinjepatientegenskaper i mikrodekompressionsgruppen och fusionsgruppen så lika som möjligt. Följande parametrar kommer att inkluderas i beräkningen av benägenhetspoängen: Ålder; Kön; American Society of Anesthesiologists (ASA) betyg; Body Mass Index (BMI); Rökning, Oswestry Disability Index (ODI), Numerisk betygsskala för bensmärta och för ryggsmärta, Euroqol 5-D (EQ5D), foraminal stenos, degenerativ disksjukdom, dominerande ryggsmärta, antal opererade nivåer och neurologisk pares. PSM-poängen kommer att härledas från en logistisk regressionsmodell och återspeglar en patients teoretiska baslinjesannolikhet för att bli instrumentellt sammansmält. Genom att använda tekniken "1:1 matchning utan ersättning" bildas par av sammansmälta och icke sammansmälta patienter med en skillnad i benägenhetspoäng mindre än 0,2 i logit av standardavvikelsen.

För att inkludera data från alla tre tidpunkter och därmed använda all tillgänglig data, kommer Latent Growth Curve (LGC)-modeller med Full Information Maximum Sannolikhet att användas för att uppskatta förändringspoängen och uppföljningspoängen för ODI ,NRS-ben smärta och NRS ryggont. Information från patienter kommer alltså inte att uteslutas om data saknas vid någon av uppföljningarna. Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 24 kommer att användas för beskrivande statistik, test för distribution av data, korstabeller med χ2-test, Student t-test och Mann-Whitney U-tester av gruppskillnader och linjär och logistisk regressionsmodellering Mplus version 7.3 kommer att användas för att analysera LGC-modeller.

För att kontrollera för partisk uppskattning på grund av att data saknas kommer en känslighetsanalys att utföras. Med användning av baslinje- och uppföljningsdata som prediktorer för multipel imputation (MI), kommer 10 datauppsättningar att genereras med fullständiga uppföljningsresultat för ODI, NRS bensmärta och NRS ryggsmärta.

Beräkningen av urvalsstorleken för att jämföra effektiviteten av behandlingarna är baserad på samma antagande som den randomiserade multicenterstudien på samma patientgrupp (ClinicalTrials.gov Identifierare: NCT02051374). I en non-inferiority-design, med ensidig testning, vill utredarna upptäcka om svarsfrekvensen för mikrodekompressionsgruppen är mindre än 15 procent lägre än för fusionsgruppen. Detta måste testas genom att bilda ett 95 % konfidensintervall (CI) för skillnaden i proportioner (dvs. procentandelen svarande i fusionsgruppen minus procentandelen svarande i mikrodekompressionsgruppen) och måste avvisas om den övre gränsen på CI är mindre än 15. Om det avvisas blir slutsatsen att enbart dekompression är icke-sämre, dvs lika bra som dekompression med fusion. En skillnad på 15 % i svarsfrekvens motsvarar ett antal som behövs för att behandla 7 patienter (NNT = 100/15 = 6,67 [12]. Att välja ett typ 1-fel = 0,05 och effekt = 0,90 ger en provstorlek på 160. Med tanke på dessa antaganden, och lägga till 25 % för eventuella avhopp, krävs totalt 213 patienter i varje grupp.

För att undersöka de långsiktiga resultaten kommer vi att utföra en liknande studie med data vid långtidsuppföljning (5 till 15 år postoperativt) inklusive samma patienter som i primärstudien (ett års uppföljning). Patienterna kommer att få ett liknande frågeformulär som användes i den primära studien. Design, primärt utfall, sekundärt utfall, hypotes, hypotesprövning, non-inferiority margin och statistiska metoder kommer att följa samma regler som för primärstudien. Vid analys av de kliniska resultaten (patientrapporterade utfallsmätningar) kommer statistikern att bli blind för behandlingsuppdrag.