Řízení nepředvídaných událostí pro dodržování PrEP a/nebo užívání metamfetaminu (C-MAX)

Pozadí

Průnik užívání návykových látek, sexuálního chování a přenosu HIV v sociálních a sexuálních sítích mužů užívajících krystalický metamfetamin (MA), kteří mají sex s muži (MSM), představuje kritický problém veřejného zdraví. Užívání MA zvyšuje riziko získání a přenosu HIV v propletené řadě behaviorálních, biologických a sociálních mechanismů. Behaviorálně použití MA stimuluje chování při hledání potěšení, zvyšuje pravděpodobnost vysoce rizikových sexuálních kontaktů a zhoršuje přilnavost k nástrojům, jako jsou kondomy, preexpoziční profylaxe (PrEP) a léčba jako prevence (TasP). Biologicky MA ovlivňuje imunologické faktory spojené s přenosem HIV-1, včetně virové replikace, produkce zánětlivých cytokinů, aktivace T-buněk a náboru CD4+ T-buněk do rektální sliznice. Ze společenského hlediska má užívání MA negativní dopad na vnímání mezilidského závazku a sociální soudržnosti, které jsou zásadní pro komunitní normy prevence HIV, přičemž zvyšuje výskyt neléčených HIV/STI v populaci a zvyšuje riziko expozice pro kontakty v sexuální síti. Snahy o řešení těchto problémů obvykle upřednostňovaly buď snížení užívání MA nebo kontrolu přenosu HIV, aniž by se zaměřovaly na překrývající se prostor mezi těmito dvěma problémy a zkoumaly, jak mohou intervence na úrovni jednotlivců zaměřené na vysoce rizikové sítě změnit výsledky na úrovni komunity.

Ukázalo se, že Contingency Management (CM) kontroluje používání MA mezi obvyklými uživateli. Přizpůsobením principů behaviorální ekonomie se CM zabývá upřednostňováním krátkodobých odměn a devalvací dlouhodobých rizik běžně pozorovaných při použití MA. Zatímco behaviorální přístupy, jako je kognitivně behaviorální terapie, byly hodnoceny jako strategie ke zvládání zneužívání stimulantů, tyto metody neprokázaly nezávislý přínos v úpravě vzorců užívání drog, pravděpodobně proto, že nezasahují do kognitivní smyčky zpětné vazby mezi rizikem a odměnou, která je základem zneužívání stimulantů a který je nahrazen pobídkami CM. Analýza dat z předchozích klinických studií naznačuje, že malé finanční pobídky poskytované výměnou za moč bez stimulantů mohou nahradit krátkodobé smyčky zpětné vazby, které strukturují kognitivní procesy obvyklých uživatelů MA, a slouží jako zásadní součást úspěchu CM.

Potenciální nepřímé účinky KM na přenos HIV byly hodnoceny v několika studiích. Ve spojení se sníženým užíváním MA MSM často hlásí odpovídající snížení frekvence pohlavního styku bez kondomu. Snahy zavést KM jako strategii snižování škod na klinikách sexuálně přenosných infekcí (STI) však byly neúspěšné, což vedlo k otázkám, jak je lze aplikovat na prostředí skutečného světa. V těchto souvislostech jsou postupná zlepšení mezi jednotlivými uživateli MA často nedostatečná při úpravě problémů, jako je frekvence pohlavního styku bez kondomu, dodržování antiretrovirové terapie (ART) a síťové vzorce přenosu HIV a STI. Cílem současného výzkumu je využít CM jako platformu pro integraci prevence HIV s léčbou užíváním návykových látek mezi MSM využívající MA k transformaci vzorců přenosu HIV na úrovni populace.

Konkrétní cíle Cíl 1. Posoudit logistiku, proveditelnost a přijatelnost testu moči v místě péče k posouzení krátkodobé adherence k antiretrovirálním lékům (ARV) na bázi tenofoviru (TFV) nebo k režimům PrEP u MSM užívajících MA. Vyšetřovatelé plánují zařadit 10 HIV infikovaných a 10 HIV neinfikovaných MSM s nedávným použitím MA a léčebného nebo preventivního režimu HIV založeného na tenofoviru. Účastníci budou náhodně rozděleni do tradičních CM (skupina A) nebo CM založených na ARV (skupina B) a požádáni o účast na monitorovacích návštěvách třikrát týdně po dobu 30 dnů. Každá návštěva bude zahrnovat monitorování moči pro nedávné použití MA a adherenci ART (v obou pažích). Při každé návštěvě, kde moč účastníka buď neobsahuje MA (rameno A) nebo obsahuje tenofovir (rameno B), obdrží malou finanční pobídku. Pobídky se budou postupně zvyšovat s každým úspěšným testem moči, nebo se vynulují, pokud účastník neuspěje při screeningu moči nebo zmešká návštěvu. Výsledky cíle 1 posoudí udržení účastníků, spokojenost a přijatelnost formátu CM pro podporu dodržování ARV.

Cíl 2. Shromáždit předběžná data o účinku CM na bázi ARV na podporu adherence k ARV. Aby bylo možné navrhnout studii R01 s CM na podporu adherence k ARV, vyšetřovatelé plánují shromáždit předběžné odhady účinku pro dvě platformy CM při podpoře: i) abstinence MA; ii) adherence k ARV a iii) snížení vysoce rizikového sexuálního chování. Zjištění budou použita k navržení velikosti vzorku a zpřesnění monitorovacích postupů ve větší studii.

Metody náboru a screeningu.

Vyšetřovatelé budou rekrutovat aktivní uživatele MA z komunitních míst. Potenciální subjekty budou rekrutovány týmem zkušených komunitních výzkumníků. Aby se zabránilo odepření účinného terapeutického zásahu CM jednotlivcům, kteří se snaží omezit jejich užívání, výzkumníci do této pilotní studie zařadí pouze MSM, kteří v současné době nevyhledávají léčbu užíváním návykových látek. Registrace bude omezena na osoby, které:

1. Identifikujte se jako muž nebo transgender;
2. Nahlaste anální styk bez kondomu s mužem nebo transgender partnerem v předchozích 6 měsících;
3. Hlásit současné užívání MA (alespoň jednou týdně) s přítomností MA v moči při screeningu; a

4. V současné době užíváte přípravek Truvada pro PrEP (pokud jste neinfikovaní HIV) nebo režim ART na bázi Tenofoviru (pokud jste infikováni HIV).

   Potenciální účastníci podstoupí předběžný screening náborářem studie pomocí screeningového skriptu schváleného IRB. Způsobilým účastníkům bude naplánována návštěva zápisu na klinice UCLA Vine Street Clinic.

   Při vstupní návštěvě budou všichni účastníci požádáni, aby poskytli informovaný souhlas před zahájením jakýchkoli studijních postupů. Po poskytnutí souhlasu budou účastníci hodnoceni z hlediska způsobilosti lékařem studie a požádáni o poskytnutí vzorku moči k testování na přítomnost metabolitů metamfetaminu.

   Účastníci způsobilých předmětů budou požádáni, aby provedli následující procedury návštěvy při zápisu.

   i) Behaviorální průzkum: Všichni účastníci budou požádáni, aby dokončili počítačově podporovaný samoobslužný průzkum (CASI), který posoudí jejich demografické charakteristiky, praktiky užívání látek, současné užívání PrEP (pokud nejsou HIV infikováni) nebo antiretrovirovou terapii (pokud jsou infikováni HIV). ), sexuální praktiky, charakteristiky nedávných partnerů a složení sociální a sexuální sítě.

   ii) Testování HIV: Poradci studie poskytnou poradenství ke snížení rizika HIV pomocí modelu CDC RESPECT-2 a testují na HIV testem HIV-1/2 Ab 5. generace. Pozitivní výsledky budou potvrzeny testováním HIV-1 PCR pro kvantifikaci virové zátěže. Podle potřeby budou poskytována doporučení na služby prevence a léčby.

   iii) Testování STI: Účastníci podstoupí testování na syfilis pomocí rychlé reaginace plazmy (RPR) s potvrzením testu aglutinace částic T palladia (TPPA) a sériovým ředěním pozitivních titrů. Účastníci budou požádáni, aby poskytli výtěry moči, konečníku a hltanu na vyšetření kapavky a chlamydií (GC/CT). Účastníci s pohlavně přenosnou chorobou obdrží vhodnou antibiotickou léčbu a poradenství pro informování partnera.

   iv) Screen Toxicology Screen: Vzorky moči budou testovány na stimulanty a jiné návykové látky pomocí testu kapalinové chromatografie (LC) v místě péče.

   Během návštěvy k zápisu budou účastníci náhodně zařazeni do programu CM s pobídkami založenými buď na abstinenci MA nebo dodržování TFV a s monitorovacími návštěvami buď dvakrát týdně, nebo třikrát týdně.

   b. Návštěvy krizového managementu. Způsobilým účastníkům bude konzultováno s postupy CM na návštěvě u zápisu. Účastníci budou požádáni, aby se na místo vrátili dvakrát nebo třikrát týdně (T-Th nebo M-W-F) po dobu 4 týdnů. Při každé návštěvě se účastníci setkají s poradcem, aby prodiskutovali jejich použití PrEP/ART, MA a sexuální rizikové chování. Účastníci budou požádáni, aby poskytli vzorek moči pro testování v místě péče za účelem zjištění přítomnosti: a) metamfetaminu (MA); a b) tenofovir (TFV). Ověřená abstinence MA (Arm A) NEBO užívání TFV (Arm B) za předchozí 3denní období bude odměněna stupňující se řadou pobídek.

   Pokud účastník neprojde testem moči, jeho motivační plán se resetuje na základní hodnotu.

   Po přihlášce budou všichni účastníci požádáni, aby se vraceli na návštěvy Contingency Management dvakrát nebo třikrát týdně po dobu čtyř týdnů. Každá návštěva bude zahrnovat následující procedury:

   i) Posouzení chování: Účastníci vyplní krátký 12položkový průzkum CASI hodnotící nedávné použití MA, dodržování PrEP/ART a frekvenci CAI u partnerů se sérodisharmonickým/neznámým statusem.

   ii) Poradenství: Po dokončení průzkumu provedou studijní poradci krátké kontrolní sezení s využitím technik motivačního rozhovoru, aby podpořili abstinenci MA, dodržování ARV a používání kondomu.

   iii) Toxikologický screening moči: Vzorky moči budou testovány na přítomnost metabolitů MA.

   iv) Screening tenofoviru: Vzorky moči budou testovány v místě péče na přítomnost metabolitů tenofoviru pomocí experimentálního testu vyvinutého Alere s Dr. Gandhi (UCSF). Podobně jako u toxikologického screeningu moči lze tento LC test v místě péče provést za 15 minut bez specializovaného školení a detekuje přítomnost metabolitů TDF i TAF, což ukazuje na použití tenofoviru v období předchozích 3 dnů.

   C. Závěrečná návštěva.

   Při závěrečné návštěvě budou účastníci požádáni, aby provedli následující postupy:

   i) Hodnocení chování: Účastníci budou požádáni, aby vyplnili průzkum CASI podobný registračnímu nástroji, s důrazem na změny v sexuálním chování, praktikách užívání návykových látek a složení sítě.

   ii) Biologické hodnocení: Účastníci podstoupí opakované testování na HIV (včetně virové zátěže, pokud jsou infikováni HIV) a STI, stejně jako screening moči na MA a metabolity tenofoviru.

   iii) Posouzení studijních postupů: Účastníci budou požádáni, aby dokončili strukturovaný průzkum hodnotící jejich spokojenost s konkrétními studijními postupy (např. frekvence návštěv, délka návštěv, individuální poradenství, motivační struktury a vnímaný dopad na dodržování ARV, užívání MA a sexuální rizikové chování).