Manejo de contingencias para la adherencia a la PrEP y/o el uso de metanfetaminas (C-MAX)

Fondo

La intersección del uso de sustancias, el comportamiento sexual y la transmisión del VIH en las redes sociales y sexuales de los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) que usan metanfetamina cristalina (MA) presenta un problema crítico de salud pública. El uso de AM aumenta el riesgo de adquisición y transmisión del VIH en una serie entrelazada de mecanismos conductuales, biológicos y sociales. Desde el punto de vista del comportamiento, el uso de MA estimula el comportamiento de búsqueda de placer, lo que aumenta la probabilidad de contactos sexuales de alto riesgo y perjudica la adherencia a herramientas como condones, profilaxis previa a la exposición (PrEP) y tratamiento como prevención (TasP). Desde el punto de vista biológico, la AM afecta a los factores inmunológicos asociados con la transmisión del VIH-1, incluida la replicación viral, la producción de citocinas inflamatorias, la activación de las células T y el reclutamiento de células T CD4+ en la mucosa rectal. Socialmente, el uso de AM tiene un impacto negativo en las percepciones de compromiso interpersonal y cohesión social centrales para las normas comunitarias de prevención del VIH, al mismo tiempo que eleva la incidencia de VIH/ITS no tratadas en la población y aumenta los riesgos de exposición para los contactos de la red sexual. Los esfuerzos para abordar estos problemas típicamente han priorizado ya sea reducir el uso de AM o controlar la transmisión del VIH, sin enfocarse en el espacio superpuesto entre los dos problemas y explorando cómo las intervenciones a nivel individual dirigidas a redes de alto riesgo pueden transformar los resultados a escala comunitaria.

Se ha demostrado que la gestión de contingencias (CM) controla el uso de MA entre los usuarios habituales. Adaptando los principios de la economía del comportamiento, CM aborda la priorización de las recompensas a corto plazo y la devaluación de los riesgos a largo plazo comúnmente vistos con el uso de MA. Si bien los enfoques conductuales como la Terapia Cognitiva Conductual han sido evaluados como estrategias para controlar el abuso de estimulantes, estos métodos no han demostrado un beneficio independiente en la modificación de los patrones de consumo de drogas, presumiblemente porque no intervienen en el circuito de retroalimentación cognitivo riesgo-recompensa que subyace en el abuso de estimulantes y que se sustituye por incentivos CM. El análisis de datos de ensayos clínicos previos sugiere que los pequeños incentivos financieros proporcionados a cambio de orina libre de estimulantes pueden sustituir los ciclos de retroalimentación a corto plazo que estructuran los procesos cognitivos de los usuarios habituales de AM y servir como un componente esencial en el éxito de CM.

Los posibles efectos indirectos de la CM sobre la transmisión del VIH se han evaluado en varios estudios. Junto con el uso reducido de AM, los HSH a menudo informan una reducción correspondiente en la frecuencia de las relaciones sexuales sin condón. Sin embargo, los esfuerzos para implementar CM como una estrategia de reducción de daños en las clínicas de infecciones de transmisión sexual (ITS) no han tenido éxito, lo que genera preguntas sobre cómo se puede aplicar en entornos del mundo real. En estos contextos, las mejoras incrementales entre los usuarios individuales de AM a menudo son insuficientes para modificar problemas como la frecuencia de las relaciones sexuales sin preservativo, la adherencia a la terapia antirretroviral (TAR) y los patrones de transmisión del VIH y las ITS a nivel de red. El objetivo de la investigación actual es utilizar CM como una plataforma para integrar la prevención del VIH con el tratamiento del uso de sustancias entre los HSH que usan MA para transformar los patrones de transmisión del VIH a nivel de población.

Objetivos Específicos Objetivo 1. Evaluar la logística, la viabilidad y la aceptabilidad de un análisis de orina en el punto de atención para evaluar la adherencia a corto plazo a los regímenes antirretrovirales (ARV) basados ​​en tenofovir (TFV) o PrEP entre HSH que usan AM. Los investigadores planean inscribir a 10 HSH infectados por el VIH y 10 HSH no infectados por el VIH con uso reciente de AM y un régimen de tratamiento o prevención del VIH basado en tenofovir. Los participantes serán asignados al azar a CM tradicional (Brazo A) o CM basado en ARV (Brazo B) y se les pedirá que asistan a visitas de control tres veces por semana durante un período de 30 días. Cada visita incluirá el control de orina para el uso reciente de AM y la adherencia al TAR (en ambos brazos). En cada visita en la que la orina de un participante no contenga MA (Brazo A) o sí contenga tenofovir (Brazo B), recibirá un pequeño incentivo económico. Los incentivos aumentarán gradualmente con cada prueba de orina exitosa, o se restablecerán a cero si el participante no pasa la prueba de orina o pierde una visita. Los resultados del Objetivo 1 evaluarán la retención, satisfacción y aceptabilidad de los participantes del formato CM para apoyar la adherencia a los ARV.

Objetivo 2. Recopilar datos preliminares sobre el efecto de los CM basados ​​en ARV en la promoción de la adherencia a los ARV. Para diseñar un ensayo R01 de CM para respaldar la adherencia a ARV, los investigadores planean recopilar estimaciones preliminares del efecto de las dos plataformas de CM en la promoción de: i) la abstinencia de AM; ii) Adherencia a los ARV, y iii) Reducciones en el comportamiento sexual de alto riesgo. Los resultados se utilizarán para proyectar el tamaño de la muestra y refinar los procedimientos de seguimiento en el ensayo más amplio.

Métodos Reclutamiento y Selección.

Los investigadores reclutarán usuarios activos de MA de lugares comunitarios. Los sujetos potenciales serán reclutados por un equipo de investigadores comunitarios experimentados. Para evitar negar una intervención de terapia de CM efectiva a las personas que intentan limitar su uso, para este estudio piloto los investigadores solo inscribirán a HSH que actualmente no estén buscando tratamiento por uso de sustancias. La inscripción se limitará a las personas que:

1. Identificarse como hombre o transgénero;
2. Reportar relaciones sexuales anales sin condón con una pareja masculina o transgénero en los 6 meses anteriores;
3. Informe el uso actual de AM (al menos una vez por semana) con AM presente en la orina en la selección; y

4. Actualmente está tomando Truvada para PrEP (si no está infectado con el VIH) o un régimen de TAR basado en tenofovir (si está infectado con el VIH).

   Los posibles participantes se someterán a una evaluación preliminar por parte del reclutador del estudio utilizando un guión de evaluación aprobado por el IRB. A los participantes elegibles se les programará una visita de inscripción en la Clínica Vine Street de UCLA.

   En la visita de inscripción, se les pedirá a todos los participantes que den su consentimiento informado antes de iniciar cualquier procedimiento del estudio. Al dar su consentimiento, un médico del estudio evaluará la elegibilidad de los participantes y les pedirá que proporcionen una muestra de orina para detectar la presencia de metabolitos de metanfetamina.

   Se les pedirá a los participantes sujetos elegibles que completen los siguientes procedimientos de visita de inscripción.

   i) Encuesta de comportamiento: se les pedirá a todos los participantes que completen una encuesta autoadministrada asistida por computadora (CASI) que evalúe sus características demográficas, prácticas de uso de sustancias, uso actual de PrEP (si no está infectado con el VIH) o terapia antirretroviral (si está infectado con el VIH). ), prácticas sexuales, características de las parejas recientes y composición de la red social y sexual.

   ii) Pruebas de VIH: los consejeros del estudio brindarán asesoramiento sobre la reducción del riesgo de VIH utilizando el modelo CDC RESPECT-2 y la prueba de VIH con un ensayo HIV-1/2 Ab de quinta generación. Los resultados positivos se confirmarán mediante la prueba de PCR del VIH-1 para la cuantificación de la carga viral. Se proporcionarán referencias a los servicios de prevención y tratamiento según sea necesario.

   iii) Pruebas de ITS: los participantes se someterán a pruebas de sífilis mediante reagina plasmática rápida (RPR) con confirmación de ensayo de aglutinación de partículas de paladio T (TPPA) y dilución en serie de títulos positivos. Se les pedirá a los participantes que proporcionen hisopos de orina, rectales y faríngeos para las pruebas de gonorrea y clamidia (GC/CT). Los participantes con una ITS recibirán el tratamiento antibiótico adecuado y asesoramiento sobre notificación a la pareja.

   iv) Examen de toxicología en orina: las muestras de orina se analizarán para detectar estimulantes y otras drogas de abuso mediante un ensayo de cromatografía líquida (LC) en el punto de atención.

   En la visita de inscripción, los participantes serán asignados aleatoriamente a un programa de CM con incentivos basados ​​en la abstinencia de MA o la adherencia al TFV y con visitas de control dos o tres veces por semana.

   b. Visitas de Gestión de Contingencias. Los participantes elegibles recibirán asesoramiento sobre los procedimientos de CM en la visita de inscripción. Se les pedirá a los participantes que regresen al sitio dos o tres veces por semana (martes a jueves o lunes a viernes) durante 4 semanas. En cada visita, los participantes se reunirán con un consejero para hablar sobre el uso de PrEP/ART, MA y comportamiento sexual de riesgo. Se les pedirá a los participantes que proporcionen una muestra de orina para realizar pruebas en el punto de atención para detectar la presencia de: a) metanfetamina (MA); yb) Tenofovir (TFV). La abstinencia verificada de MA (Brazo A) O el uso de TFV (Brazo B) durante el período anterior de 3 días se recompensará con una serie de incentivos crecientes.

   Si un participante no pasa la prueba de orina, su programa de incentivos se restablece al valor de referencia.

   Después de la inscripción, se pedirá a todos los participantes que regresen para las visitas de gestión de contingencias dos o tres veces por semana durante cuatro semanas. Cada visita incluirá los siguientes procedimientos:

   i) Evaluación del comportamiento: los participantes completarán una breve encuesta CASI de 12 ítems que evaluará el uso reciente de MA, la adherencia a PrEP/ART y la frecuencia de CAI con parejas serodiscordantes/de estado desconocido.

   ii) Consejería: Después de completar la encuesta, los consejeros del estudio llevarán a cabo una breve sesión de control utilizando técnicas de entrevistas motivacionales para alentar la abstinencia de AM, la adherencia a ARV y el uso de condones.

   iii) Examen de toxicología en orina: las muestras de orina se analizarán para detectar la presencia de metabolitos de MA.

   iv) Detección de tenofovir: las muestras de orina se analizarán en el punto de atención para detectar la presencia de metabolitos de tenofovir mediante un ensayo experimental desarrollado por Alere con el Dr. Gandhi (UCSF). Similar a la detección de toxicología en orina, este ensayo de CL en el punto de atención se puede realizar en 15 minutos sin capacitación especializada y detecta la presencia de metabolitos de TDF y TAF que indican el uso de tenofovir en el período anterior de 3 días.

   C. Visita Final.

   En la visita final, se les pedirá a los participantes que completen los siguientes procedimientos:

   i) Evaluación del comportamiento: se les pedirá a los participantes que completen una encuesta CASI similar al instrumento de inscripción, con atención a los cambios en el comportamiento sexual, las prácticas de uso de sustancias y la composición de la red.

   ii) Evaluación biológica: los participantes se someterán a pruebas repetidas de VIH (incluida la carga viral, si están infectados por el VIH) e ITS, así como a análisis de orina para detectar MA y metabolitos de tenofovir.

   iii) Evaluación de los procedimientos del estudio: se pedirá a los participantes que completen una encuesta estructurada que evalúe su satisfacción con los procedimientos específicos del estudio (p. ej., frecuencia de visitas, duración de las visitas, asesoramiento individual, estructuras de incentivos e impacto percibido en la adherencia a ARV, uso de AM y comportamiento sexual de riesgo).