Hemodynamické účinky apnoického okysličení s vysokým průtokem nosního kyslíku u dospělých podstupujících operaci hrtanu – randomizovaná studie (CAPOX)

Tato studie si klade za cíl prozkoumat a sledovat oběhové účinky u pacienta podstupujícího apnoickou oxygenaci pomocí HFNO během kratší elektivní operace hrtanu ve srovnání s mechanickou ventilací. Bude přijato 20 pacientů plánovaných k elektivní operaci hrtanu, vhodných pro apnoickou oxygenaci ve Fakultní nemocnici Karolinska. Pokud je to vhodné, pacient obdrží ústní a písemné informace o studii od jednoho z vyšetřovatelů v dostatečném předstihu před plánovanou operací. Po podepsaném souhlasu bude subjekt zařazen a randomizován buď k apnoické oxygenaci pomocí HFNO nebo k mechanické ventilaci.

Budou dokumentovány charakteristiky pacienta, jako je věk, pohlaví, hmotnost, výška, klasifikace ASA, další komorbidity a parametry související s dýchacími cestami. Spolu s 12svodovým EKG bude provedeno předoperační transtorakální echokardiografické vyšetření a rutinní perioperační monitorování. Předoperačně bude zaveden arteriální katétr do a. radialis a bude odebrán arteriální krevní plyn, měření PaCO2, PaO2, pH, HCO3 a krevní vzorky stresových markerů včetně katecholaminů a dalších srdečních biomarkerů. Systém FloTrac bude připojen k arteriálnímu katetru a budou zaregistrovány základní hodnoty. Před anestezií se zavede periferní žilní katétr a pacient se uloží naznak.

Ve skupině s apnoickou oxygenací se nosní hroty HFNO (Optiflow, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nový Zéland) umístí do nosních dírek a použijí se pro předoxygenaci, 100 % O2, 40 l/min během 3 minut. Poté se anestezie navodí intravenózním podáním propofolu a remifentanilu. Podává se rokuronium pro plnou neuromuskulární blokádu a používá se tlak čelisti k udržení otevřených dýchacích cest. Zaznamená se začátek apnoe, definovaný jako 1 minuta po podání rokuronia. Dýchací cesty budou během celého výkonu udržovány průchodné pomocí závěsného laryngoskopu, který umístí ORL chirurg.

Během apnoe se průtok kyslíku zvýší na 70 l/min, 100% O2. Apnoe bude přerušeno, pokud se objeví některé z kritérií SpO2 < 90 %, PaCO2 > 11 kPa, pH < 7,15 nebo arytmie s hemodynamickými účinky. Ve skupině mechanické ventilace se předoxygenace provádí těsně přiléhající obličejovou maskou, 100 % O2, po dobu tří minut. Po úvodu do anestezie intravenózním podáním Propofolu a Remifentanilu a Rokuronia k plné neuromuskulární blokádě je provedena tracheální intubace a zahájena mechanická ventilace. Zaznamená se začátek apnoe. Ventilátor je nastaven na PEEP 5 cmH2O, dechový objem (TV) 7 ml/kg ideální tělesné hmotnosti, FiO2 0,4 a frekvence dýchání je nastavena tak, aby bylo dosaženo PaCO2 5,0 -5,3 kPa. Bude registrováno standardní perioperační monitorování (periferní saturace kyslíkem, srdeční frekvence a MAP). Budou odebírány arteriální krevní plyny a opakovaně prováděno EKG. Data ze systému FloTrac budou v průběhu celého postupu monitorována. Pravidelně bude prováděna transtorakální echokardiografie. Vzorky krve pro analýzu stresových markerů včetně katecholaminů a srdečních biomarkerů budou odebírány ve specifických časových bodech.

Na konci procedury je jakákoliv neuromuskulární blokáda zrušena přípravkem Sugammadex. Konec apnoe je definován jako opakovaný výskyt spontánního dýchání nebo zahájení ventilace maskou. Ve skupině s mechanickou ventilací jsou subjekty extubovány, když jsou vzhůru a reagují.

Po výkonu a při plném probuzení je pacient přeložen na pooperační jednotku. Monitorování FloTrac bude pokračovat i v pooperačním období a v pooperačním období se bude opakovat TTE, vyhodnocení EKG, arteriálních krevních plynů, stresových markerů včetně katecholaminů a srdečních biomarkerů. Bude prováděno rutinní pooperační monitorování po dobu minimálně 60 minut.