Hemodynamické účinky Strmé Trendelenburgovy polohy a Pneumoperitonea

Úvod Roboticky asistovaná laparoskopická radikální prostatektomie (RYLRP) je v současnosti nejčastěji prováděným chirurgickým zákrokem pomocí robotického systému Da Vinci. Při tomto výkonu se používá strmá Trendelenburgova poloha (30° - 45° hlavou dolů) a pneumoperitoneum (insuflace nitrobřišního prostoru CO2) ke zvýšení chirurgické viditelnosti v retroperitoneální oblasti. Poloha pacienta a pneumoperitoneum používané v robotické chirurgii však mohou vést ke kolísání hemodynamických parametrů v důsledku fyziologických změn v kardiovaskulárním a respiračním systému. V důsledku toho může správné hemodynamické monitorování a optimální hospodaření s tekutinami snížit riziko komplikací a zlepšit výsledky u pacientů.

Perfuzní index (PI) je hemodynamický parametr vypočítaný na základě absorpce infračerveného světla pulzní oxymetrií pro vyhodnocení kontinuální perfuze tkáně po určitý časový interval. Naproti tomu Plethův index variability (PVI), dynamická proměnná používaná pro regulaci hospodaření s tekutinami, se vypočítává na základě změn PI způsobených ventilací během alespoň jednoho respiračního cyklu. Oba parametry jsou klíčovými neinvazivními metodami pro hemodynamické monitorování během sledování pacienta, protože poskytují přesné informace o perfuzi tkání. Pouze několik studií však hodnotilo vliv polohy pacienta a pneumoperitonea na PI a PVI při laparoskopických operacích. Tato studie si proto kladla za cíl prospektivně prozkoumat účinky strmé Trendelenburgovy polohy a pneumoperitonea na PVI a PI u pacientů s plánovanou RYLRP v celkové anestezii.

Materiály a metody Tato prospektivní observační studie byla schválena Etickou komisí klinického výzkumu Lékařské fakulty Univerzity Ege (číslo schválení: E222840/280; ze dne 7. července 2021). Do studie byli zahrnuti pacienti náležející do ASA tříd I-II, ve věku mezi 25 a 80 lety, u kterých byla plánována elektivní RYLRP v celkové anestezii. Pacientům, kteří byli považováni za vhodné pro studii, byla studie vysvětlena a byl získán písemný dobrovolný informovaný souhlas s účastí. Dva pacienti byli nakonec ze studie vyřazeni z důvodu přechodu na otevřenou operaci. Dále byli vyloučeni pacienti s ASA skóre vyšším než III, pacienti nevhodní pro robotickou chirurgii a pacienti, u kterých se během intraoperačního období vyvinula hemodynamická nestabilita nebo respirační komplikace.

Preanestetická vyšetření pacientů byla provedena nejméně 24 hodin před operací. U každého pacienta byly zaznamenány předoperační údaje, včetně věku, hmotnosti, výšky, indexu tělesné hmotnosti, klasifikace ASA a další anamnézy.

Po přijetí na operační sál byla provedena standardní monitorace (elektrokardiogram, neinvazivní krevní tlak, periferní saturace kyslíkem). Kromě toho bylo provedeno neinvazivní monitorování hemoglobinu, PI a PVI pomocí prstové sondy (Masimo Radikal 7, Masimo Corp., Irvine, CA, USA), která byla umístěna na čtvrtou číslici ruky bez neinvazivní krve. tlaková manžeta. Byla vložena 16-G nebo 18-G intravenózní (IV) kanyla a byla zahájena infuze Isolyte-S.

Po 3 minutách předoxygenace 100% O2 standardní indukce anestezie (s použitím 0,5 mg atropinu, 1 mg/kg lidokainu, 2-3 mg/kg propofolu, 1-3 µg/kg fentanylu a 0,6 mg/kg rokuronium bromidu ) bylo provedeno. Po adekvátní ventilaci maskou byli pacienti intubováni endotracheální trubicí o vnitřním průměru 7,5 - 8,5 mm. Umístění endotracheální trubice bylo ověřeno potvrzením stejné ventilace v obou plicích a pozorováním tvaru vlny oxidu uhličitého (ETCO2) na kapnografu. Pacienti byli poté umístěni na objemově řízenou mechanickou ventilaci s dechovým objemem 6-8 ml/kg a ETCO2 udržovaným na 35-40 mmHg. Invazivní měření arteriálního krevního tlaku byla prováděna prostřednictvím kanylace radiální arterie po celou dobu operace. Udržování anestezie zahrnovalo směs 50 % O2 a vzduchu s 2 % MAC sevofluranu (Sevoflurane Liquid 250 ml®, Abbott, UK) a infuzi remifentanilu.

Po indukci anestezie a intubaci byli pacienti umístěni do 45° strmé Trendelenburgovy polohy. Pět minut po polohování byly zaznamenány hemodynamické a respirační parametry a pacienti byli vráceni do polohy vleže. Po návratu do polohy na zádech bylo pomocí CO2 založeno pneumoperitoneum a po 5 minutách byly znovu zaznamenány hemodynamické a respirační parametry.

Měření byla provedena v následujících časových bodech: před indukcí anestezie (T0), 5 minut po indukci (T1), 5 minut po aplikaci strmé Trendelenburgovy polohy (T2), 5 minut po ustavení pneumoperitonea (T3), 5 minut (T4 ), 15 min (T5) a 30 min (T6) po pneumoperitoneu a strmé Trendelenburgově poloze byly aplikovány společně, po návratu do polohy na zádech (T7), po desuflaci CO2 (T8) a po extubaci (T9). Zaznamenávány byly následující parametry: hemodynamické parametry (systolický krevní tlak, diastolický krevní tlak, střední arteriální tlak, srdeční frekvence, PI a PDI), respirační parametry (dechový objem, dechová frekvence, maximální tlak v dýchacích cestách, střední tlak v dýchacích cestách, PEEP, ETCO2 , saturace kyslíkem (SpO2) a poddajnost), intraabdominální tlak, neinvazivní hemoglobin a tělesná teplota. Na konci operace byla zaznamenána doba operace, doba anestezie, trvání pneumoperitonea, podaný intraoperační objem tekutiny, výdej moči a množství intraoperačního krvácení (obrázek 1).

Takto shromážděná data byla analyzována pomocí IBM SPSS (verze 23.0; IBM Corp., Armonk, NY). Frekvence a procento byly vypočítány pro kategorická data, zatímco průměr, směrodatná odchylka (SD), medián a rozsah byly uvedeny jako popisné hodnoty pro spojitá data. Friedmanova obousměrná analýza rozptylu podle pořadí byla použita k posouzení rozdílů mezi závislými měřeními v různých časových bodech. Za statisticky významnou byla považována p-hodnota 0,05.