Effetti emodinamici della posizione ripida di Trendelenburg e del pneumoperitoneo

Introduzione La prostatectomia radicale laparoscopica robotizzata (RYLRP) è attualmente la procedura chirurgica più frequentemente eseguita utilizzando il sistema robotico Da Vinci. In questa procedura, la posizione ripida di Trendelenburg (30° - 45° a testa in giù) e il pneumoperitoneo (insufflazione dello spazio intraaddominale con CO2) vengono utilizzati per migliorare la visibilità chirurgica nell'area retroperitoneale. Tuttavia, la posizione del paziente e il pneumoperitoneo utilizzati nella chirurgia robotica possono portare a fluttuazioni dei parametri emodinamici derivanti da cambiamenti fisiologici nei sistemi cardiovascolare e respiratorio. Di conseguenza, un adeguato monitoraggio emodinamico e una gestione ottimale dei fluidi possono ridurre il rischio di complicanze e migliorare i risultati nei pazienti.

L'indice di perfusione (PI) è un parametro emodinamico calcolato osservando l'assorbimento della luce infrarossa mediante pulsossimetria per valutare la perfusione tissutale continua per un intervallo di tempo specifico. Al contrario, l'indice di variabilità Pleth (PVI), una variabile dinamica utilizzata per regolare la gestione dei fluidi, viene calcolato sulla base dei cambiamenti nell'IP causati dalla ventilazione durante almeno un ciclo respiratorio. Entrambi i parametri rappresentano metodi non invasivi fondamentali per il monitoraggio emodinamico durante il follow-up del paziente poiché forniscono informazioni accurate sulla perfusione tissutale. Tuttavia, solo pochi studi hanno valutato gli effetti della posizione del paziente e del pneumoperitoneo su PI e PVI negli interventi laparoscopici. Pertanto, questo studio mirava a indagare in modo prospettico gli effetti della posizione ripida di Trendelenburg e del pneumoperitoneo su PVI e PI in pazienti programmati per RYLRP in anestesia generale.

Materiali e metodi Questo studio osservazionale prospettico è stato approvato dal Comitato etico per la ricerca clinica della Facoltà di Medicina dell'Università di Ege (numero di approvazione: E222840/280; del 7 luglio 2021). Sono stati inclusi nello studio pazienti appartenenti alle classi ASA I-II, di età compresa tra 25 e 80 anni, sottoposti a RYLRP elettivo in anestesia generale. Ai pazienti ritenuti idonei allo studio è stato spiegato lo studio ed è stato ottenuto il consenso informato volontario scritto per la partecipazione. Due pazienti sono stati infine esclusi dallo studio a causa della conversione alla chirurgia a cielo aperto. Inoltre, sono stati esclusi i pazienti con un punteggio ASA superiore a III, quelli non idonei alla chirurgia robotica e quelli che hanno sviluppato instabilità emodinamica o complicanze respiratorie durante il periodo intraoperatorio.

Le valutazioni preanestetiche dei pazienti sono state eseguite almeno 24 ore prima dell'intervento. Per ciascun paziente sono stati registrati i dati preoperatori, tra cui età, peso, altezza, indice di massa corporea, classificazione ASA e ulteriore anamnesi medica.

Dopo il ricovero in sala operatoria è stato eseguito il monitoraggio standard (elettrocardiogramma, pressione arteriosa non invasiva, saturazione periferica di ossigeno). Inoltre, il monitoraggio non invasivo di emoglobina, PI e PVI è stato condotto utilizzando una sonda da dito (Masimo Radikal 7, Masimo Corp., Irvine, CA, USA) posizionata sul quarto dito della mano senza prelievo di sangue non invasivo. bracciale a pressione. È stata inserita una cannula endovenosa (IV) da 16-G o 18-G ed è stata avviata un'infusione di Isolyte-S.

Dopo 3 minuti di preossigenazione con O2 al 100%, induzione dell'anestesia standard (utilizzando 0,5 mg di atropina, 1 mg/kg di lidocaina, 2 - 3 mg/kg di propofol, 1-3 µg/kg di fentanil e 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro ) è stata eseguita. Dopo un'adeguata ventilazione in maschera, i pazienti sono stati intubati con un tubo endotracheale con diametro interno di 7,5 - 8,5 mm. Il posizionamento del tubo endotracheale è stato verificato confermando la parità di ventilazione in entrambi i polmoni e osservando la forma d'onda del biossido di carbonio di fine espirazione (ETCO2) nel capnografo. I pazienti sono stati quindi sottoposti a ventilazione meccanica a volume controllato con un volume corrente di 6-8 ml/kg ed ETCO2 mantenuta a 35-40 mmHg. Le misurazioni invasive della pressione arteriosa sono state eseguite tramite cannulazione dell'arteria radiale durante l'intervento. Il mantenimento dell'anestesia comprendeva una miscela di O2 al 50% e aria con sevoflurano MAC al 2% (Sevoflurane Liquid 250 ml®, Abbott, Regno Unito) e un'infusione di remifentanil.

Dopo l'induzione dell'anestesia e l'intubazione, i pazienti sono stati posti in una posizione Trendelenburg ripida di 45°. Cinque minuti dopo il posizionamento, sono stati registrati i parametri emodinamici e respiratori e i pazienti sono stati riportati in posizione supina. Dopo il ritorno in posizione supina, il pneumoperitoneo è stato stabilizzato con CO2 e i parametri emodinamici e respiratori sono stati nuovamente registrati 5 minuti dopo.

Le misurazioni sono state effettuate nei seguenti momenti: prima dell'induzione dell'anestesia (T0), 5 minuti dopo l'induzione (T1), 5 minuti dopo l'applicazione della posizione ripida di Trendelenburg (T2), 5 minuti dopo aver stabilito il pneumoperitoneo (T3), 5 minuti (T4 ), 15 minuti (T5) e 30 minuti (T6) dopo il pneumoperitoneo e la posizione ripida di Trendelenburg sono stati applicati insieme, al ritorno alla posizione supina (T7), dopo la desufflazione di CO2 (T8) e dopo l'estubazione (T9). Sono stati registrati i seguenti parametri: parametri emodinamici (pressione arteriosa sistolica, pressione arteriosa diastolica, pressione arteriosa media, frequenza cardiaca, PI e PDI), parametri respiratori (volume corrente, frequenza respiratoria, pressione di picco delle vie aeree, pressione media delle vie aeree, PEEP, ETCO2 , saturazione di ossigeno (SpO2) e compliance), pressione intraddominale, emoglobina non invasiva e temperatura corporea. Al termine dell'intervento sono stati registrati il ​​tempo dell'intervento, il tempo dell'anestesia, la durata del pneumoperitoneo, il volume del fluido intraoperatorio somministrato, la produzione di urina e la quantità di sanguinamento intraoperatorio (Figura 1).

I dati così raccolti sono stati analizzati utilizzando IBM SPSS (versione 23.0; IBM Corp., Armonk, New York). La frequenza e la percentuale sono state calcolate per i dati categorici, mentre la media, la deviazione standard (SD), la mediana e l'intervallo sono stati presentati come valori descrittivi per i dati continui. L'analisi bidirezionale della varianza per rango di Friedman è stata utilizzata per valutare le differenze tra misurazioni dipendenti in momenti diversi. Un valore p di 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.