Hæmodynamiske virkninger af stejl Trendelenburg-position og pneumoperitoneum

Introduktion Robotassisteret laparoskopisk radikal prostatektomi (RYLRP) er i øjeblikket den hyppigst udførte kirurgiske procedure ved hjælp af Da Vinci Robotic System. I denne procedure bruges den stejle Trendelenburg-position (30° - 45° hovedet nedad) og pneumoperitoneum (insufflation af det intraabdominale rum med CO2) til at forbedre kirurgisk synlighed i det retroperitoneale område. Imidlertid kan patientpositionen og pneumoperitoneum, der anvendes i robotkirurgi, føre til fluktuationer i hæmodynamiske parametre som følge af fysiologiske ændringer i kardiovaskulære og respiratoriske systemer. Som følge heraf kan korrekt hæmodynamisk overvågning og optimal væskestyring reducere risikoen for komplikationer og forbedre resultaterne hos patienter.

Perfusionsindeks (PI) er en hæmodynamisk parameter, der beregnes ved at se på absorptionen af ​​infrarødt lys ved pulsoximetri for at evaluere kontinuerlig vævsperfusion i et bestemt tidsinterval. I modsætning hertil er Pleth-variabilitetsindekset (PVI), en dynamisk variabel, der bruges til at regulere væskestyring, beregnet ud fra ændringer i PI forårsaget af ventilation over mindst én respirationscyklus. Begge parametre er vigtige ikke-invasive metoder til hæmodynamisk overvågning under patientopfølgning, da de giver nøjagtige oplysninger om vævsperfusion. Imidlertid har kun få undersøgelser evalueret virkningerne af patientposition og pneumoperitoneum på PI og PVI ved laparoskopiske operationer. Derfor sigtede denne undersøgelse på prospektivt at undersøge virkningerne af den stejle Trendelenburg-position og pneumoperitoneum på PVI og PI hos patienter planlagt til RYLRP under generel anæstesi.

Materialer og metoder Denne prospektive observationsundersøgelse blev godkendt af Ege University Faculty of Medicine Clinical Research Ethics Committee (godkendelsesnummer: E222840/280; dateret 7. juli 2021). Patienter, der tilhører ASA-klasse I-II, i alderen mellem 25 og 80 år og planlagt til elektiv RYLRP under generel anæstesi, blev inkluderet i undersøgelsen. Patienter, der blev anset for egnede til undersøgelsen, blev forklaret om undersøgelsen, og der blev indhentet skriftligt frivilligt informeret samtykke til deltagelse. To patienter blev til sidst droppet fra undersøgelsen på grund af konvertering til åben operation. Derudover blev patienter med en ASA-score over III, dem, der var uegnede til robotkirurgi, og dem, der udviklede hæmodynamisk ustabilitet eller respiratoriske komplikationer under den intraoperative periode, udelukket.

Præanæstetiske evalueringer af patienterne blev udført mindst 24 timer før operationen. Præoperative data, herunder alder, vægt, højde, kropsmasseindeks, ASA-klassificering og yderligere sygehistorie, blev registreret for hver patient.

Efter indlæggelse på operationsstuen blev der udført standardovervågning (elektrokardiogram, ikke-invasivt blodtryk, perifer iltmætning). Derudover blev non-invasiv hæmoglobin-, PI- og PVI-overvågning udført ved hjælp af en fingersonde (Masimo Radikal 7, Masimo Corp., Irvine, CA, USA), som blev placeret på det fjerde ciffer i hånden uden det ikke-invasive blod trykmanchet. En 16-G eller 18-G intravenøs (IV) kanyle blev indsat, og en Isolyte-S-infusion blev påbegyndt.

Efter 3 minutters præ-oxygenering med 100 % O2, standard anæstesi-induktion (ved anvendelse af 0,5 mg atropin, 1 mg/kg lidocain, 2-3 mg/kg propofol, 1-3 µg/kg fentanyl og 0,6 mg/kg rocuroniumbromid ) blev udført. Efter tilstrækkelig maskeventilation blev patienterne intuberet med en endotracheal tube med en indvendig diameter på 7,5 - 8,5 mm. Placeringen af ​​endotrachealrøret blev verificeret ved at bekræfte ens ventilation i begge lunger og observere end-tidal carbondioxid (ETCO2)-bølgeformen i kapnografen. Patienterne blev derefter placeret på volumenkontrolleret mekanisk ventilation med et tidalvolumen på 6-8 ml/kg og ETCO2 holdt på 35-40 mmHg. Invasive arterielle blodtryksmålinger blev udført via radial arteriekanylering under hele operationen. Vedligeholdelse af anæstesi omfattede en blanding af 50 % O2 og luft med 2 % MAC sevofluran (Sevoflurane Liquid 250 ml®, Abbott, UK) og remifentanil-infusion.

Efter anæstesi-induktion og intubation blev patienterne placeret i en 45° stejl Trendelenburg-position. Fem minutter efter positionering blev hæmodynamiske og respiratoriske parametre registreret, og patienterne blev vendt tilbage til liggende stilling. Efter tilbagevenden til liggende stilling blev pneumoperitoneum etableret med CO2, og hæmodynamiske og respiratoriske parametre blev registreret igen 5 minutter senere.

Målinger blev taget på følgende tidspunkter: før anæstesi-induktion (T0), 5 min efter induktion (T1), 5 min efter den stejle Trendelenburg-position blev påført (T2), 5 min efter etablering af pneumoperitoneum (T3), 5 min (T4) ), 15 min (T5) og 30 min (T6) efter pneumoperitoneum og den stejle Trendelenburg-stilling blev påført sammen, ved tilbagevenden til liggende stilling (T7), efter CO2-desufflation (T8) og efter ekstubation (T9). Følgende parametre blev registreret: hæmodynamiske parametre (systolisk blodtryk, diastolisk blodtryk, middelarterietryk, hjertefrekvens, PI og PDI), respiratoriske parametre (tidalvolumen, respirationsfrekvens, peak-luftvejstryk, middelluftvejstryk, PEEP, ETCO2 , iltmætning (SpO2) og compliance), intraabdominalt tryk, ikke-invasivt hæmoglobin og kropstemperatur. Ved afslutningen af ​​operationen blev operationstid, anæstesitid, pneumoperitoneum-varighed, intraoperativt indgivet væskevolumen, urinproduktion og intraoperativ blødningsmængde registreret (figur 1).

De således indsamlede data blev analyseret ved hjælp af IBM SPSS (version 23.0; IBM Corp., Armonk, NY). Frekvens og procentdel blev beregnet for kategoriske data, hvorimod gennemsnit, standardafvigelse (SD), median og interval blev præsenteret som beskrivende værdier for kontinuerlige data. Friedmans to-vejs analyse af varians efter rang blev anvendt til at vurdere forskellene mellem afhængige målinger på forskellige tidspunkter. En p-værdi på 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.