急なトレンデレンブルグ体位と気腹の血行力学的影響

はじめに ロボット支援腹腔鏡下根治的前立腺切除術 (RYLRP) は、現在、Da Vinci Robotic System を使用して最も頻繁に行われている外科手術です。 この手術では、後腹膜領域の手術の視認性を高めるために、急なトレンデレンブルグ体位 (30° ～ 45° 頭を下に向ける) と気腹法 (腹腔内に CO2 を注入する) が使用されます。 ただし、ロボット手術で使用される患者の体位と気腹は、心血管系や呼吸器系の生理学的変化に起因する血行力学的パラメータの変動を引き起こす可能性があります。 したがって、適切な血行動態モニタリングと最適な体液管理により、合併症のリスクが軽減され、患者の転帰が改善されます。

灌流指数 (PI) は、特定の時間間隔での継続的な組織灌流を評価するために、パルスオキシメトリーによって赤外光の吸収を調べることによって計算される血行力学パラメーターです。 対照的に、体液管理を調整するために使用される動的変数である Pleth 変動指数 (PVI) は、少なくとも 1 呼吸サイクルにわたる換気によって引き起こされる PI の変化に基づいて計算されます。 どちらのパラメータも組織灌流に関する正確な情報を提供するため、患者の追跡調査中の血行力学モニタリングのための重要な非侵襲的方法です。 しかし、腹腔鏡手術における PI および PVI に対する患者の体位と気腹の影響を評価した研究はわずかです。 したがって、この研究は、全身麻酔下で RYLRP が予定されている患者の PVI および PI に対する急なトレンデレンブルグ体位と気腹の影響を前向きに調査することを目的としていました。

材料と方法 この前向き観察研究は、エーゲ大学医学部臨床研究倫理委員会によって承認されました（承認番号：E222840/280、2021年7月7日付け）。 ASAクラスI〜IIに属し、年齢25〜80歳で、全身麻酔下で待機的RYLRPを予定している患者が研究に含まれた。 研究に適していると思われる患者には研究について説明し、参加について書面による自発的同意を得た。 2人の患者は開腹手術への変更のため、最終的に研究から外された。 さらに、ASA スコアが III 以上の患者、ロボット手術に不向きな患者、および術中に血行力学的不安定性や呼吸器合併症を発症した患者は除外されました。

患者の麻酔前評価は手術の少なくとも 24 時間前に実施されました。 年齢、体重、身長、BMI、ASA 分類、追加の病歴などの術前データが各患者について記録されました。

手術室に入院した後、標準的なモニタリング（心電図、非観血的血圧、末梢酸素飽和度）が実施されました。 さらに、非侵襲的ヘモグロビン、PI、および PVI モニタリングは、非侵襲的血液を含まない手の第 4 指に配置された指プローブ (Masimo Radikal 7、Masimo Corp.、アーバイン、カリフォルニア州、米国) を使用して実施されました。圧力カフ。 16 G または 18 G の静脈内 (IV) カニューレが挿入され、Isolyte-S 注入が開始されました。

100% O2 による 3 分間の事前酸素化の後、標準麻酔導入 (0.5 mg アトロピン、1 mg/kg リドカイン、2 ～ 3 mg/kg プロポフォール、1 ～ 3 μg/kg フェンタニル、および 0.6 mg/kg 臭化ロクロニウムを使用) ） 実施しました。 適切なマスク換気の後、患者には内径 7.5 ～ 8.5 mm の気管内チューブが挿管されました。 気管内チューブの留置は、両肺の換気量が等しいことを確認し、カプノグラフで呼気終末二酸化炭素 (ETCO2) 波形を観察することによって検証されました。 次いで患者は、一回換気量が 6 ～ 8 mL/kg、ETCO2 が 35 ～ 40 mmHg に維持される、量制御された機械換気を受けました。 侵襲的動脈血圧測定は、手術中ずっと橈骨動脈カニューレ挿入によって行われました。 麻酔維持には、2 % MAC セボフルラン (Sevoflurane Liquid 250 ml®、アボット、英国) を含む 50 % O2 と空気の混合物とレミフェンタニル注入が含まれます。

麻酔導入と挿管の後、患者は 45 度の急なトレンデレンブルグ体位に置かれました。 位置決めの 5 分後、血行力学および呼吸パラメータが記録され、患者は仰臥位に戻されました。 仰臥位に戻った後、CO2 で気腹を確立し、5 分後に血行動態パラメータと呼吸パラメータを再度記録しました。

測定は以下の時点で行われました: 麻酔導入前 (T0)、導入後 5 分 (T1)、急なトレンデレンブルグ体位適用後 5 分 (T2)、気腹確立後 5 分 (T3)、5 分 (T4) ）、気腹後 15 分（T5）および 30 分（T6）、および急なトレンデレンブルグ体位を一緒に適用し、仰臥位に戻ったとき（T7）、CO2 脱気後（T8）、および抜管後（T9）に適用しました。 以下のパラメータが記録されました: 血行動態パラメータ (収縮期血圧、拡張期血圧、平均動脈圧、心拍数、PI、および PDI)、呼吸パラメータ (1 回換気量、呼吸数、ピーク気道内圧、平均気道内圧、PEEP、ETCO2) 、酸素飽和度（SpO2）、コンプライアンス）、腹腔内圧、非侵襲性ヘモグロビン、体温。 手術終了時に、手術時間、麻酔時間、気腹持続時間、術中投与量、尿量、術中出血量を記録しました（図1）。

このように収集されたデータは、IBM SPSS (バージョン 23.0; IBM Corp.、ニューヨーク州アーモンク）。 頻度とパーセンテージはカテゴリデータについて計算され、平均、標準偏差 (SD)、中央値、および範囲は連続データについての記述値として表示されました。 フリードマンのランク別二元配置分散分析を使用して、異なる時点での依存する測定値間の差異を評価しました。 0.05 の p 値は統計的に有意であるとみなされました。