Hemodynamiska effekter av brant Trendelenburg-position och pneumoperitoneum

Inledning Robotassisterad laparoskopisk radikal prostatektomi (RYLRP) är för närvarande det kirurgiska ingreppet som oftast utförs med Da Vinci Robotic System. I denna procedur används den branta Trendelenburg-positionen (30° - 45° huvudet nedåt) och pneumoperitoneum (inblåsning av det intraabdominala utrymmet med CO2) för att förbättra kirurgisk synlighet i det retroperitoneala området. Patientens position och pneumoperitoneum som används vid robotkirurgi kan dock leda till fluktuationer i hemodynamiska parametrar till följd av fysiologiska förändringar i kardiovaskulära och andningsorgan. Följaktligen kan korrekt hemodynamisk övervakning och optimal vätskehantering minska risken för komplikationer och förbättra resultaten hos patienter.

Perfusionsindex (PI) är en hemodynamisk parameter som beräknas genom att titta på absorptionen av infrarött ljus genom pulsoximetri för att utvärdera kontinuerlig vävnadsperfusion för ett specifikt tidsintervall. Däremot beräknas Pleth variabilitetsindex (PVI), en dynamisk variabel som används för att reglera vätskehantering, baserat på förändringar i PI orsakade av ventilation under minst en andningscykel. Båda parametrarna är viktiga icke-invasiva metoder för hemodynamisk övervakning under patientuppföljning eftersom de ger korrekt information om vävnadsperfusion. Endast ett fåtal studier har dock utvärderat effekterna av patientposition och pneumoperitoneum på PI och PVI vid laparoskopiska operationer. Därför syftade denna studie till att prospektivt undersöka effekterna av den branta Trendelenburg-positionen och pneumoperitoneum på PVI och PI hos patienter schemalagda för RYLRP under allmän anestesi.

Material och metoder Denna prospektiva observationsstudie godkändes av Ege Universitys medicinska fakultet för klinisk forskningsetiska kommitté (godkännandenummer: E222840/280; daterad 7 juli 2021). Patienter tillhörande ASA klass I-II, mellan 25 och 80 år och planerade för elektiv RYLRP under allmän anestesi inkluderades i studien. Patienter som ansågs lämpliga för studien förklarades om studien och skriftligt frivilligt informerat samtycke för deltagande erhölls. Två patienter avbröts så småningom från studien på grund av övergång till öppen operation. Dessutom exkluderades patienter med en ASA-poäng över III, de som är olämpliga för robotkirurgi och de som utvecklade hemodynamisk instabilitet eller respiratoriska komplikationer under den intraoperativa perioden.

Preanestetiska utvärderingar av patienterna utfördes minst 24 timmar före operationen. Preoperativa data, inklusive ålder, vikt, längd, body mass index, ASA-klassificering och ytterligare medicinsk historia, registrerades för varje patient.

Efter inläggning på operationssalen utfördes standardövervakning (elektrokardiogram, icke-invasivt blodtryck, perifer syremättnad). Dessutom utfördes icke-invasiv hemoglobin-, PI- och PVI-övervakning med hjälp av en fingersond (Masimo Radikal 7, Masimo Corp., Irvine, CA, USA) som placerades på den fjärde siffran i handen utan det icke-invasiva blodet tryckmanschett. En 16-G eller 18-G intravenös (IV) kanyl sattes in och en Isolyte-S-infusion initierades.

Efter 3 minuters försyresättning med 100 % O2, standardanestesiinduktion (med 0,5 mg atropin, 1 mg/kg lidokain, 2 - 3 mg/kg propofol, 1-3 µg/kg fentanyl och 0,6 mg/kg rokuroniumbromid ) utfördes. Efter adekvat maskventilation intuberades patienterna med en endotrakealtub med en innerdiameter på 7,5 - 8,5 mm. Placeringen av endotrakealtuben verifierades genom att bekräfta lika ventilation i båda lungorna och observera vågformen för koldioxid vid slutet av tidvatten (ETCO2) i kapnografen. Patienterna placerades sedan på volymkontrollerad mekanisk ventilation med en tidalvolym på 6-8 ml/kg och ETCO2 hölls vid 35-40 mmHg. Invasiva arteriella blodtrycksmätningar utfördes via radial artärkanylering under hela operationen. Anestesiunderhåll inkluderade en blandning av 50 % O2 och luft med 2 % MAC sevofluran (Sevoflurane Liquid 250 ml®, Abbott, Storbritannien) och infusion av remifentanil.

Efter anestesiinduktion och intubation placerades patienterna i en 45° brant Trendelenburg-position. Fem minuter efter positionering registrerades hemodynamiska och respiratoriska parametrar, och patienterna återfördes till ryggläge. Efter att ha återvänt till ryggläge etablerades pneumoperitoneum med CO2 och hemodynamiska och respiratoriska parametrar registrerades igen 5 minuter senare.

Mätningar gjordes vid följande tidpunkter: före anestesiinduktion (T0), 5 min efter induktion (T1), 5 min efter att den branta Trendelenburg-positionen applicerats (T2), 5 min efter etablering av pneumoperitoneum (T3), 5 min (T4) ), 15 min (T5) och 30 min (T6) efter att pneumoperitoneum och den branta Trendelenburg-positionen applicerades tillsammans, vid återgång till ryggläge (T7), efter CO2-desufflation (T8) och efter extubation (T9). Följande parametrar registrerades: hemodynamiska parametrar (systoliskt blodtryck, diastoliskt blodtryck, medelartärtryck, hjärtfrekvens, PI och PDI), andningsparametrar (tidalvolym, andningsfrekvens, topptryck i luftvägarna, medelluftvägstryck, PEEP, ETCO2 , syremättnad (SpO2) och compliance), intraabdominalt tryck, icke-invasivt hemoglobin och kroppstemperatur. Vid slutet av operationen registrerades operationstid, anestesitid, pneumoperitoneumvaraktighet, administrerad intraoperativ vätskevolym, urinproduktion och intraoperativ blödningsmängd (Figur 1).

Data som samlades in på detta sätt analyserades med IBM SPSS (version 23.0; IBM Corp., Armonk, NY). Frekvens och procent beräknades för kategoriska data, medan medelvärde, standardavvikelse (SD), median och intervall presenterades som beskrivande värden för kontinuerliga data. Friedmans tvåvägsanalys av varians efter rang användes för att bedöma skillnaderna mellan beroende mätningar vid olika tidpunkter. Ett p-värde på 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.