Hemodynamiczne skutki stromej pozycji Trendelenburga i odmy otrzewnowej

Wprowadzenie Radykalna prostatektomia laparoskopowa wspomagana robotem (RYLRP) jest obecnie najczęściej wykonywaną procedurą chirurgiczną z wykorzystaniem Robotycznego Systemu Da Vinci. W zabiegu tym wykorzystuje się stromą pozycję Trendelenburga (30° - 45° głową w dół) i odmę otrzewnową (napełnienie przestrzeni wewnątrzbrzusznej CO2) w celu zwiększenia widoczności chirurgicznej w okolicy zaotrzewnowej. Jednakże pozycja pacjenta i odma otrzewnowa stosowane w chirurgii robotycznej mogą prowadzić do wahań parametrów hemodynamicznych wynikających ze zmian fizjologicznych w układzie sercowo-naczyniowym i oddechowym. W związku z tym właściwe monitorowanie parametrów hemodynamicznych i optymalna gospodarka płynami mogą zmniejszyć ryzyko powikłań i poprawić wyniki leczenia pacjentów.

Wskaźnik perfuzji (PI) to parametr hemodynamiczny obliczany na podstawie absorpcji światła podczerwonego za pomocą pulsoksymetrii w celu oceny ciągłej perfuzji tkanek w określonym przedziale czasu. Natomiast wskaźnik zmienności Pletha (PVI), zmienna dynamiczna stosowana do regulacji gospodarki płynowej, jest obliczany na podstawie zmian PI spowodowanych wentylacją w ciągu co najmniej jednego cyklu oddechowego. Obydwa parametry są kluczowymi nieinwazyjnymi metodami monitorowania hemodynamicznego podczas obserwacji pacjenta, ponieważ dostarczają dokładnych informacji o perfuzji tkanek. Jednak tylko w kilku badaniach oceniano wpływ pozycji pacjenta i odmy otrzewnowej na PI i PVI podczas zabiegów laparoskopowych. Dlatego też niniejsze badanie miało na celu prospektywne zbadanie wpływu stromej pozycji Trendelenburga i odmy otrzewnowej na PVI i PI u pacjentów zakwalifikowanych do zabiegu RYLRP w znieczuleniu ogólnym.

Materiały i metody Niniejsze prospektywne badanie obserwacyjne zostało zatwierdzone przez Komisję ds. etyki badań klinicznych Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu w Ege (numer zatwierdzenia: E222840/280; data: 7 lipca 2021 r.). Do badania włączono pacjentów w wieku I-II według ASA, w wieku od 25 do 80 lat, zakwalifikowanych do planowego zabiegu RYLRP w znieczuleniu ogólnym. Pacjentom uznanym za odpowiednich do badania wyjaśniono przebieg badania i uzyskano pisemną, dobrowolną, świadomą zgodę na udział w badaniu. Dwóch pacjentów ostatecznie usunięto z badania z powodu konwersji na operację otwartą. Dodatkowo wykluczono pacjentów z wynikiem w skali ASA powyżej III, niekwalifikujących się do operacji robotycznej oraz tych, u których w okresie śródoperacyjnym wystąpiła niestabilność hemodynamiczna lub powikłania oddechowe.

Ocenę przed znieczuleniem pacjentów przeprowadzono co najmniej 24 godziny przed operacją. Dla każdego pacjenta rejestrowano dane przedoperacyjne, w tym wiek, masę ciała, wzrost, wskaźnik masy ciała, klasyfikację ASA i dodatkową historię medyczną.

Po przyjęciu na salę operacyjną wykonano standardowe badania kontrolne (elektrokardiogram, nieinwazyjne ciśnienie krwi, saturacja obwodowa). Ponadto przeprowadzono nieinwazyjne monitorowanie hemoglobiny, PI i PVI za pomocą sondy palcowej (Masimo Radikal 7, Masimo Corp., Irvine, Kalifornia, USA), którą umieszczono na czwartym palcu dłoni bez nieinwazyjnego pobierania krwi mankiet ciśnieniowy. Wprowadzono kaniulę dożylną (IV) 16-G lub 18-G i rozpoczęto infuzję Isolyte-S.

Po 3 minutach wstępnego natleniania 100% O2, standardowa indukcja znieczulenia (przy użyciu 0,5 mg atropiny, 1 mg/kg lidokainy, 2–3 mg/kg propofolu, 1–3 µg/kg fentanylu i 0,6 mg/kg bromku rokuronium ) przeprowadzono. Po odpowiedniej wentylacji przez maskę, pacjentów zaintubowano rurką dotchawiczą o średnicy wewnętrznej 7,5 – 8,5 mm. Umiejscowienie rurki dotchawiczej weryfikowano poprzez potwierdzenie jednakowej wentylacji w obu płucach i obserwację końcowo-wydechowej fali dwutlenku węgla (ETCO2) na kapnografie. Następnie pacjentów poddano wentylacji mechanicznej kontrolowanej objętościowo, z objętością oddechową 6–8 ml/kg i ciśnieniem ETCO2 utrzymywanym na poziomie 35–40 mmHg. Przez cały czas trwania operacji wykonywano inwazyjne pomiary ciśnienia tętniczego poprzez kaniulację tętnicy promieniowej. Podtrzymanie znieczulenia obejmowało mieszaninę 50% O2 i powietrza z 2% sewofluranem MAC (Sevoflurane Liquid 250 ml®, Abbott, Wielka Brytania) i wlew remifentanylu.

Po wprowadzeniu do znieczulenia i intubacji pacjentów ułożono w pozycji Trendelenburga stromej pod kątem 45°. Po pięciu minutach od ułożenia rejestrowano parametry hemodynamiczne i oddechowe, po czym pacjentów przywracano do pozycji leżącej. Po powrocie do pozycji leżącej na plecach utworzono odmę otrzewnową za pomocą CO2, a po 5 minutach ponownie zarejestrowano parametry hemodynamiczne i oddechowe.

Pomiarów dokonywano w następujących punktach czasowych: przed indukcją znieczulenia (T0), 5 min po indukcji (T1), 5 min po zastosowaniu stromej pozycji Trendelenburga (T2), 5 min po wywołaniu odmy otrzewnowej (T3), 5 min (T4 ), 15 min (T5) i 30 min (T6) po odmie otrzewnowej i stromą pozycję Trendelenburga stosowano łącznie, po powrocie do pozycji na wznak (T7), po desuflacji CO2 (T8) i po ekstubacji (T9). Rejestrowano następujące parametry: parametry hemodynamiczne (skurczowe ciśnienie krwi, rozkurczowe ciśnienie krwi, średnie ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca, PI i PDI), parametry oddechowe (objętość oddechowa, częstość oddechów, szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych, średnie ciśnienie w drogach oddechowych, PEEP, ETCO2 nasycenie tlenem (SpO2) i podatność), ciśnienie wewnątrzbrzuszne, nieinwazyjna hemoglobina i temperatura ciała. Na zakończenie operacji rejestrowano czas operacji, czas znieczulenia, czas trwania odmy otrzewnowej, objętość podanego płynu śródoperacyjnego, ilość wydalanego moczu oraz wielkość krwawienia śródoperacyjnego (ryc. 1).

Zebrane w ten sposób dane poddano analizie przy użyciu programu IBM SPSS (wersja 23.0; IBM Corp., Armonk, Nowy Jork). Częstotliwość i procent obliczono dla danych kategorycznych, natomiast średnią, odchylenie standardowe (SD), medianę i zakres przedstawiono jako wartości opisowe dla danych ciągłych. Do oceny różnic pomiędzy pomiarami zależnymi w różnych punktach czasowych wykorzystano dwukierunkową analizę wariancji Friedmana według rang. Wartość p wynoszącą 0,05 uznano za istotną statystycznie.