Efeitos hemodinâmicos da posição íngreme de Trendelenburg e pneumoperitônio

Introdução A prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô (RYLRP) é atualmente o procedimento cirúrgico mais frequentemente realizado usando o Sistema Robótico Da Vinci. Neste procedimento, a posição de Trendelenburg íngreme (30° - 45° de cabeça para baixo) e o pneumoperitônio (insuflação do espaço intraabdominal com CO2) são utilizados para aumentar a visibilidade cirúrgica na área retroperitoneal. Porém, a posição do paciente e o pneumoperitônio utilizados na cirurgia robótica podem levar a flutuações nos parâmetros hemodinâmicos decorrentes de alterações fisiológicas nos sistemas cardiovascular e respiratório. Consequentemente, o monitoramento hemodinâmico adequado e o gerenciamento ideal de fluidos podem reduzir o risco de complicações e melhorar os resultados dos pacientes.

O índice de perfusão (PI) é um parâmetro hemodinâmico calculado observando a absorção da luz infravermelha por oximetria de pulso para avaliar a perfusão tecidual contínua por um intervalo de tempo específico. Em contraste, o índice de variabilidade de Pleth (PVI), uma variável dinâmica usada para regular o gerenciamento de fluidos, é calculado com base nas alterações no IP causadas pela ventilação durante pelo menos um ciclo respiratório. Ambos os parâmetros são métodos não invasivos essenciais para monitoramento hemodinâmico durante o acompanhamento do paciente, pois fornecem informações precisas sobre a perfusão tecidual. Entretanto, poucos estudos avaliaram os efeitos da posição do paciente e do pneumoperitônio sobre IP e IVP em cirurgias laparoscópicas. Portanto, este estudo teve como objetivo investigar prospectivamente os efeitos da posição íngreme de Trendelenburg e do pneumoperitônio sobre IVP e IP em pacientes programados para PRPR sob anestesia geral.

Materiais e métodos Este estudo observacional prospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade Ege (número de aprovação: E222840/280; datado de 7 de julho de 2021). Foram incluídos no estudo pacientes pertencentes às classes I-II da ASA, com idade entre 25 e 80 anos e agendados para PRPR eletiva sob anestesia geral. Os pacientes considerados adequados para o estudo foram explicados sobre o estudo e foi obtido consentimento informado voluntário por escrito para participação. Dois pacientes acabaram sendo retirados do estudo devido à conversão para cirurgia aberta. Além disso, foram excluídos os pacientes com escore ASA acima de III, os inadequados para cirurgia robótica e os que desenvolveram instabilidade hemodinâmica ou complicações respiratórias durante o intraoperatório.

As avaliações pré-anestésicas dos pacientes foram realizadas pelo menos 24 horas antes da operação. Dados pré-operatórios, incluindo idade, peso, altura, índice de massa corporal, classificação ASA e histórico médico adicional, foram registrados para cada paciente.

Após admissão na sala cirúrgica, foi realizada monitorização padrão (eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva, saturação periférica de oxigênio). Além disso, o monitoramento não invasivo de hemoglobina, IP e PVI foi realizado usando uma sonda digital (Masimo Radikal 7, Masimo Corp., Irvine, CA, EUA) que foi colocada no quarto dígito da mão sem o sangue não invasivo manguito de pressão. Uma cânula intravenosa (IV) de 16-G ou 18-G foi inserida e uma infusão de Isolyte-S foi iniciada.

Após 3 min de pré-oxigenação com O2 a 100%, indução anestésica padrão (usando 0,5 mg de atropina, 1 mg/kg de lidocaína, 2 - 3 mg/kg de propofol, 1-3 µg/kg de fentanil e 0,6 mg/kg de brometo de rocurônio ) foi realizada. Após ventilação adequada com máscara, os pacientes foram intubados com tubo endotraqueal com diâmetro interno de 7,5 a 8,5 mm. A colocação do tubo endotraqueal foi verificada confirmando a ventilação igual em ambos os pulmões e observando a forma de onda do dióxido de carbono expirado (ETCO2) no capnógrafo. Os pacientes foram então colocados em ventilação mecânica controlada por volume com volume corrente de 6-8 mL/kg e ETCO2 mantido entre 35-40 mmHg. Medições invasivas da pressão arterial foram realizadas por meio de canulação da artéria radial durante toda a operação. A manutenção da anestesia incluiu mistura de O2 a 50% e ar com sevoflurano MAC a 2% (Sevoflurane Liquid 250 ml®, Abbott, Reino Unido) e infusão de remifentanil.

Após a indução anestésica e intubação, os pacientes foram colocados em posição de Trendelenburg inclinada a 45°. Cinco minutos após o posicionamento, os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios foram registrados e os pacientes retornaram à posição supina. Após retorno à posição supina, foi estabelecido pneumoperitônio com CO2 e os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios foram registrados novamente 5 minutos depois.

As medidas foram realizadas nos seguintes momentos: antes da indução anestésica (T0), 5 minutos após a indução (T1), 5 minutos após a aplicação da posição íngreme de Trendelenburg (T2), 5 minutos após o estabelecimento do pneumoperitônio (T3), 5 minutos (T4). ), 15 min (T5) e 30 min (T6) após a aplicação conjunta do pneumoperitônio e da posição de Trendelenburg íngreme, no retorno à posição supina (T7), após a dessuflação de CO2 (T8) e após a extubação (T9). Foram registrados os seguintes parâmetros: parâmetros hemodinâmicos (pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, pressão arterial média, frequência cardíaca, IP e PDI), parâmetros respiratórios (volume corrente, frequência respiratória, pico de pressão nas vias aéreas, pressão média nas vias aéreas, PEEP, ETCO2 , saturação de oxigênio (SpO2) e complacência), pressão intraabdominal, hemoglobina não invasiva e temperatura corporal. Ao final da cirurgia, foram registrados o tempo operatório, o tempo de anestesia, a duração do pneumoperitônio, o volume de líquido intraoperatório administrado, o débito urinário e a quantidade de sangramento intraoperatório (Figura 1).

Os dados assim coletados foram analisados ​​no IBM SPSS (versão 23.0; IBM Corp., Armonk, NY). Frequência e porcentagem foram calculadas para dados categóricos, enquanto média, desvio padrão (DP), mediana e intervalo foram apresentados como valores descritivos para dados contínuos. A análise bidirecional de variância por classificação de Friedman foi empregada para avaliar as diferenças entre medidas dependentes em diferentes momentos. Um valor de p de 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.