Vliv manuální lymfodrenáže aplikované jako doplněk ke kompresní terapii na otoky lymfedému dolních končetin:

Lymfedém dolních končetin (LEL) je chronické onemocnění charakterizované akumulací tekutiny bohaté na proteiny v intersticiálním prostoru a zánětem. Je klasifikován jako primární a sekundární lymfedém (Szuba & Rockson, 1998). Primární lymfedém je způsoben vývojovými defekty lymfatického systému, zatímco sekundární lymfedém je způsoben následným poškozením lymfatického systému (Szuba & Rockson, 1998). Největší příčinou sekundárního lymfedému v západních zemích je operace rakoviny (Bernas et al., 2022).

Lymfedém dolních končetin není onemocnění charakterizované pouze otoky. S progresí onemocnění přibývá tukové tkáně a je pozorována fibróza (Brorson, 2012). Fibróza je definována jako nadměrné hromadění produktů extracelulární matrix (Rutkowski et al., 2010). Fibróza je dobře známou příčinou dysfunkce orgánů v mnoha systémech, včetně jater, ledvin, srdce a kůže (Avraham et al., 2009). Tento stav se také vyskytuje u LL končetin a je charakteristickou patologickou změnou pozorovanou u LL. Nárůst tukové tkáně a fibróza vyvolaná přítomností lymfatické tekutiny vede ke zvětšení tloušťky kůže a podkoží. Tyto změny se zvyšují s progresí trvání a stádia onemocnění (Li et al., 2020).

Zánět způsobený poruchou lymfodrenáže spouští proces fibrózy (Rutkowski et al., 2010). Histologické a imunohistochemické vzorky z klinických a experimentálních kožních tkání pacientů s leukémií odhalují nárůst kolagenových vláken v edematózní kůži v důsledku fibrózy (Azhar et al., 2020; Rutkowski et al., 2010). Fibróza u LL není omezena na kůži, ale byla zjištěna také v podkoží, včetně tukové tkáně. Bylo popsáno, že adipocyty v tukové tkáni s lymfedémem mají hypertrofické změny, větší lalůčky tukové tkáně a tyto lalůčky jsou obklopeny tlustými kolagenovými vlákny a intersticiální lymfatickou tekutinou (Tashiro et al., 2017). Bylo publikováno, že akumulace kolagenu v podkožním tuku byla pozorována u myších modelů leukémie (Zampell et al., 2012). To vede ke ztvrdnutí tkáně leukémií, což má za následek nedepresivní edém (Azhar et al., 2020). Fibróza ve tkáni způsobuje dysfunkci lymfatických cév a snižuje lymfatickou kapacitu, což vede ke zhoršení LL (Lynch et al., 2015, Azhar et al., 2020). Bylo popsáno, že fibrotické změny lymfedému lze částečně zvrátit pomocí komplexní dekongestivní fyzioterapie (CDF). CDF je konzervativní léčebná metoda akceptovaná jako zlatý standard v léčbě LL (Szolnoky et al., 2014). Skládá se ze dvou fází: vybíjení a ochrany. Zatímco vykládací fáze je zaměřena na zmenšení objemu končetiny, konzervační fáze má za cíl zmenšený objem udržet (Ezzo et al., 2015). Fáze vykládání se skládá ze 4 hlavních složek: manuální lymfodrenáž (MLD), péče o pokožku, komprese a cvičení. V ochranné fázi jsou kompresní bandáže nahrazeny kompresivními úbory a manuální lymfodrenáž je nahrazena vlastní/jednoduchou lymfodrenáží (Gordon & Mortimer, 2018). Drenážní fáze trvá minimálně 2-4 týdny a ochranná fáze trvá celý život (Tzani et al., 2018).

Každá složka léčby má jedinečný mechanismus účinku při léčbě leukémie. MLD je jemná masážní technika, jejímž cílem je rozpohybovat kůži a pojivovou tkáň, čímž dojde k protažení kotevních vláken spojených s lymfatickými kapilárami a otevření lymfatických kapilár, aniž by došlo k překrvení. Existují různé techniky držení. Má se za to, že MLD zvyšuje rychlost transportu lymfatické tekutiny, vyvíjí nové cesty pro lymfatickou drenáž z edematózních oblastí do přilehlých needematózních oblastí, odstraňuje proteinová usazenina z tkáně a rozkládá fibrotickou tkáň. (Schaverien et al., 2018). Komprese má vytvořit větší tkáňový tlak během kontrakcí tím, že odolává svalové aktivitě. Jedná se o nejsilnější stimulaci pro lymfodrenáž. Komprese také zabraňuje hromadění tekutiny v tkáni snížením kapilární filtrace. Umožňuje resorpci tekutiny v intersticiálním prostoru. Vytlačuje tekutinu do nestlačených oblastí, kde je odtok normální. Komprese je také považována za účinnou při destrukci fibrosklerotické tkáně (Mosti & Cavezzi, 2019).

V literatuře byl často hodnocen vliv MLD a kompresních aplikací na otoky a byla prokázána účinnost kompresivní bandáže, i když vliv MLD na redukci edému je rozporuplný (Sen et al., 2021). Nicméně bylo navrženo, že MLD může být také účinná ve fibrotické tkáni (Leduc et al., 1998). Přestože však existují hodnotící studie prokazující fibrózu ve tkáni s LL (Lee et al., 2022; Sun et al., 2017), neexistují žádné randomizované kontrolované studie ukazující účinek MLD a komprese na fibrotickou tkáň u LL dolních končetin. Podobně neexistují žádné studie, které by porovnávaly účinek léčby lymfedému na fibrózu pomocí dvou různých metod hodnocení. Primárním cílem této studie bylo zhodnotit účinek MLD aplikované jako doplněk kompresivní terapie na fibrózu u jedinců s LE dolních končetin. Sekundárním cílem studie bylo zhodnotit vliv MLD aplikovaného vedle kompresního obvazu na tloušťku kůže a podkoží, otoky a kvalitu života.