Včasná intervence po traumatické expozici u dětí a dospívajících (ADAPT)

Jednotlivci a populace po celém světě jsou vystaveny extrémně vysoké míře týrání, násilí, sexuálního a fyzického zneužívání, šikany, závažným nehodám a vystavení jiným traumatickým událostem (TE), jako jsou přírodní katastrofy, teroristické útoky, válka a nucená migrace. Diagnostická a statistická příručka duševních poruch (DSM-5) definuje traumatickou událost jako jakoukoli situaci zahrnující „skutečnou nebo ohroženou smrt, vážné zranění nebo sexuální násilí“. Zpráva založená na epidemiologických údajích z 24 různých zemí zjistila, že 70% populací studovalo vystavení celosvětově vystavení alespoň jednomu TE v jejich životě. Tato expozice je častěji pozorována u dětí, adolescentů a mladých dospělých, přičemž 60% mládeže mladších 18 let zažilo v minulém roce alespoň jeden TE.

Traumatická expozice z dětství je spojena se zvýšeným rizikem rozvoje posttraumatické stresové poruchy (PTSD) a dalších psychiatrických poruch (deprese, úzkost, sebevražedné chování, závislost) a somatickými problémy, které přetrvávají do dospělosti. Psychologické trauma může zasahovat do psycho-afektivního, kognitivního a identifikovaného vývoje dítěte, jakož i s procesy učení. Trauma navíc ovlivňuje také prostředí a rodinu dítěte, narušuje rodinnou dynamiku, vztahy v jaderné a rozšířené rodině, jakož i duševní zdraví rodičů a sourozenců. Traumatická expozice zvláště ovlivňuje děti a adolescenty s již existujícími neurodevelopmentálními poruchami (NDD) (např. Porucha pozornosti s hyperaktivitou, porucha autistického spektra, specifické poruchy učení) a komplikuje jejich reakce a zapojení do jejich obvyklé léčby. To je obzvláště kritické, protože děti s NDD jsou vystaveny vyššímu riziku než obecná populace pro týrání, zneužívání a/nebo šikanu.

Metaanalýza 27 studií na PTSD u dětí ve věku 5 až 18 let ukazuje, že u některých exponovaných jedinců dochází k spontánnímu řešení v měsících po traumatické expozici: prevalence PTSD v akutní fázi, měsíc po TE, byla 21%, což se snížilo na 15%, poté na 12% a 11% a jeden rok po roce po TE. Avšak vzhledem k vysoké míře expozice zůstává procento dětí ohrožených vznikem PTSD nebo souvisejících poruchách významné. Kromě toho příznaky, které se objevují v akutní fázi, jako jsou rušivé myšlenky a podrážděnost, způsobují strach pro dítě a jejich rodinu a mohou vést k funkčnímu poškození, které zasahují do optimálního vývoje.

V současné době se rozumí, že více individuálních a kontextových faktorů před a po traumatické expozici může buď usnadnit remisi příznaků akutního stresu a rozvoj PTSD a dalších souvisejících poruch. Historie traumatické expozice nebo neurodevelopmentální poruchy, mladšího věku v době TE, ženského pohlaví, povahy TE zahrnující úmyslné násilí jednou osobou proti druhému a posttraumatické symptomy u rodičů jsou spojeny s závažnějšími posttraumatickými reakcemi, což je vyšší riziko rozvoje PTSD a nižší reakce na navrhovanou léčbu. Kromě toho se ukázalo, že sociální a rodinná podpora je klíčovým ochranným faktorem, který usnadňuje řízení posttraumatických reakcí po TE a zabrání nástupu PTSD u dětí a dospívajících. Je dobře prokázáno, že rodiče nebo postavy primárního připoutání hrají klíčovou roli při pomoci dětem budovat odolnost tváří v tvář protivenství. Metaanalýza literatury zkoumající roli rodičovského chování při vývoji PTSD u dětí odhalila, že negativní rodičovství (nepřátelství, nadměrná ochrana) je významně spojena s dětským PTSD. Kromě toho může být zapojení do (nebo reakcí na) události, které ovlivňují jejich děti, traumatické pro samotné rodiče, což může zase ovlivnit jejich schopnost efektivně podporovat své dítě v době, kdy je dítě obzvláště zranitelné.

Existuje tedy zásadní potřeba časných a účinných zásahů ke snížení funkčního dopadu na vývoj a k optimalizaci adaptivních kapacit rodičů a dětí. Detekce traumatických situací a poskytování péče v důsledku akutní traumatické expozice nebo po objevení takové expozice je nezbytné pro zajištění příznivého posttraumatického přizpůsobení a zabránění progresi psychotraumatického syndromu a dalších souvisejících poruch, kromě zmírnění akutního a funkčního dopadu.

Na rozdíl od hojné literatury o zavedených terapiích PTSD, které jsou dobře zdokumentovány, existují omezené údaje o včasných intervencích během prvních čtyřiceti pěti dnů po vystavení traumatickým událostem. Vyšetřovatelé provedli přezkum tohoto tématu k identifikaci včasných zásahů, které byly po traumatické expozici u dětí a dospívajících testovány a ověřeny. Slibnou intervencí, která se vynořila z přezkumu literatury vyšetřovatelů, je CFTSI (Traumatická stresová intervence dítěte a rodiny), krátký včasný zásah se vyvinul ve studijním středisku Yale Child Studie pro děti ve věku sedmi let až sedmnáct, kteří nedávno zažili traumatickou událost (TE). CFTSI je intervence zaměřená na rodinu, která trvá pět až osm sezení, jejichž cílem je posílit rodičovskou podporu dítěti tím, že usnadňuje identifikaci typických reakcí dítěte na TE, zlepšuje komunikaci mezi dítětem a rodičem a učící se strategie zvládání a intervence chování vůči rodičům a dětem sníží akutní posttraumatické reakce.

Model byl implementován s dětmi vystavenými různým TE, včetně sexuálního zneužívání, domácího a komunitního násilí, dopravních nehod, kousnutí zvířat a dalších zranění, ale ne chronických, pokračujících TE, jako je týrání dětí nebo válečných kontextech. CFTSI lze implementovat do tří měsíců po vystavení TE. V randomizované kontrolované studii (RCT) porovnávající CFTSI s pěti relačními psychoedukační a nespecifický model psychologické podpory Berkowitz et al. zjistili, že děti ve skupině CFTSI měly ve srovnání s kontrolní skupinou tři měsíce po zásahu méně plné a částečné diagnózy PTSD. Multicentrická studie bez kontrolní skupiny, která hodnotila účinnost CFTSI, navíc zjistila významné snížení akutních posttraumatických symptomů u dětí po CFTSI. Tato stejná studie zjistila, že snižování symptomů bylo nezávislé na věku, pohlaví, etnicitě, počtu předchozích traumatických expozic, typu události nebo času, který uplynul mezi traumatickou událostí a začátkem CFTSI (např. Po několika dnech nebo týdnech).

Podobně multisite metaanalýza zkoumající účinnost CFTSI napříč různými centry ve Spojených státech naznačila významné zlepšení posttraumatických symptomů u dospělých rodičů, kteří se se svými dětmi účastnili CFTSI. Toto je jedna z mála studií, které konkrétně vyhodnotily účinek včasné intervence po vystavení dítěte TE na rodičovské příznaky a duševní zdraví. Tyto výsledky jsou v souladu s výzkumem, který stanoví korelace mezi psychopatologií rodičů a dětí, protože rodinné prostředí a fungování rodičů systematicky ovlivňují souvislost mezi traumatickou expozicí a jejími důsledky pro děti. Kromě toho může být zapojení do událostí, které ovlivňují jejich děti, traumatické pro samotné rodiče, což může ovlivnit jejich schopnost efektivně podporovat dítě zranitelné po expozici TE. Rodiče, kteří zažívají významnou emocionální úzkost, jsou méně schopni prokázat pocit stability a bezpečnosti pro dítě a podporovat dítě v jejich zotavení. Naopak, když se rodiče efektivně vyrovnají, může to usnadnit přizpůsobení dítěte po Te-TE modelováním účinných dovedností zvládání, udržováním rovnováhy prostřednictvím rutiny a regulace a vštěpováním soběstačnosti a relační dovednosti. To podtrhuje význam intervencí zaměřených na posílení rodičovských kapacit po vystavení dítěte traumatické události a poskytování další podpory rodičům výrazně ovlivněno expozicí TE jejich dítěte, zejména proto, že rodičovská schopnost podporovat jejich děti je spojena s jejich vlastní úrovní emocionální úzkosti.

Nedávná studie hodnotící účinnost online formátu CFTSI ukázala významné snížení symptomů PTSD s PTSD před a po zásahu, dokonce i u dětí s chronickou traumatickou expozicí.

Vyšetřovatelé tak začali provádět CFTSI v rutinní praxi v Montpellier Child/Adolescent Regional Center for Psychotrauma (CRP) v rámci dětské a dospívající psychologické medicíny, po certifikačním školení s Yale University: Dvě psychiatrické sestry, tři psychologové a dětský psychiatr. However, while Berkowitz's study was indeed an RCT evaluating CFTSI's effectiveness in preventing the onset of PTSD diagnosis in children three months post-CFTSI, no RCTs have yet been conducted, in France or elsewhere, assessing CFTSI's effectiveness in reducing acute symptoms in children and parents (thus post-CFTSI) and the persistence of these effects at three months, despite acute stress and parental symptoms remaining a significant source utrpení pro děti a jejich rodiny.

Provádění RCT by poskytlo vysokou úroveň důkazů pro CFTSI a podpořila jej regionálně i na národní úrovni jako včasnou intervenci po traumatické expozici u dětí a dospívajících, čímž by se na této úrovni zvýšila mezera v ověřených intervencích, což by zmírnilo posttraumatický stres dětí a symptomy jejich rodičů zvýšením rodičovských dovedností. Vyšetřovatelé dále provedli kvalitativní studii s rodiči adolescentů ve věku 11 až 17 let, kteří byli v posledních třech měsících vystaveni TE, aby prozkoumali své zkušenosti a vnímané potřeby během peri-traumatického období. The investigators' findings confirmed that parents struggled to understand their children's reactions, lacked explanations and knowledge about post-traumatic stress, expressed a sense of failure and parental inefficacy in the face of their child's suffering, hesitated on the best approach to conflicting needs, felt considerable shame and guilt, and tended to alternate between avoidant educational attitudes and coercive parenting, which strained their relationship with their child and led to conflicting dynamika. Tato kvalitativní údaje naznačují, že je třeba nabídnout těmto rodičům časný, ověřený rodinný zásah po traumatické expozici jejich dítěte posílit podporu rodiny, což je hlavní ochranný faktor.

Studie vyšetřovatelů si klade za cíl vyhodnotit prostřednictvím randomizované kontrolované studie následující cíle: (i) účinnost CFTSI při snižování posttraumatických příznaků u dětí a adolescentů ve věku 7 až 17 let, které byly během posledních tří měsíců vystaveny traumatickým událostem (TE) v posledních třech měsících; ii) dopad CFTSI na rodičovské posttraumatické symptomy, hodnotil jak okamžitě po dokončení programu, tak po 3 měsících po dokončení; (iii) Mediátoři reakce na CFTSI u mládeže.