Undersøgelse af tendenser i overholdelse af kvalitetssikringsmålinger

Anæstesiologisk pleje viser stor variation i praksis. Nogle gange er denne variation passende, fordi anæstesiologen reagerer på patientkomorbiditeter eller procedurespecifikke hændelser. Men selv efter kontrol for patientspecifikke faktorer er der en betydelig mængde uforklarlig variation i grundlæggende elementer af anæstesiologisk behandling. Den samme procedure og patient kan udføres ved hjælp af helt forskellige anæstesiteknikker, hæmodynamiske håndteringsstrategier og medicin. Denne variation i pleje kan føre til en variation i resultatet.

• Hæmodynamisk behandling: På trods af ekspertudtalelse om, at blodtrykket bør holdes inden for 20 % af baseline, har adskillige undersøgelser vist, at mere end 40 % af patienterne oplever dyb hypotension på operationsstuen, defineret som systolisk blodtryk på 79 mmHg eller derunder. Disse blodtryksniveauer har vist sig at være forbundet med akut nyreskade, myokardieiskæmi og død.
• Intraoperative ventilationsstrategier: Et nyligt prospektivt, randomiseret forsøg i større abdominal kirurgi viste, at brugen af ​​lave intraoperative tidalvolumener reducerer risikoen for postoperative pulmonale komplikationer, herunder lungebetændelse og reintubation, med mere end 50 % uden yderligere omkostninger eller uønskede hændelser. Brugen af ​​store tidevandsvolumener og manglende administration af intraoperative rekrutteringsmanøvrer er udbredt.
• Neuromuskulær blokade (lammelse): Brugen af ​​intraoperativ neuromuskulær blokade til mange patienter, der gennemgår generel anæstesi, er nødvendig for at optimere kirurgiske forhold og forhindre katastrofal skade på grund af utilsigtet patientbevægelse. Men flere forsøg har nu vist, at de fleste patienter lider af resterende neuromuskulær blokade ved afslutningen af ​​operationen, hvilket resulterer i markant øget risiko for postoperativ hypoxi, lungebetændelse, reintubation og forlænget ophold på opvågningsstuen.
• Væskebalance: Selvom strategier for væskeindgivelse er blevet undersøgt omfattende i små prospektive forsøg, er grundlæggende konsensus om definitionen af ​​"liberal" versus "restriktiv" intraoperativ væskeadministration fraværende. Prospektive randomiserede kontrollerede forsøg med restriktiv væskeadministration kombineret med vasopressoradministration i større abdominale tilfælde har vist markant reducerede komplikationer og liggetid.
• Væskevalg: Brugen af ​​kolloid væskebehandling har vist sig at øge omkostningerne uden en forbedring af resultaterne, men der er ingen tegn på, at brugen af ​​albumin eller syntetiske kolloider er faldet. På trods af overvældende beviser for, at diskretionær transfusion af røde blodlegemer over et hæmoglobin på 10 mg/dl sjældent er indiceret, viser nyere data dets fortsatte forekomst hos mange perioperative patienter.

Brugen af ​​elektroniske helbredsjournaler (EPJ) med detaljerede præoperative og intraoperative data gør det muligt at udvikle et automatiseret system til at underrette klinikere om deres overholdelse af både processer med plejemålinger og resultatmålinger. Det primære mål med ASPIRE er at give hospitaler fortrolig risikojusteret feedback om udfald og behandlingsforløb. Derudover skaber ASPIRE et aktivt delingsmiljø for bedste praksis for at gøre det muligt for data at anspore til handling.

Nyere litteratur har vist, at feedback på hospitalsniveau muligvis ikke er tilstrækkelig til at forbedre ydeevne og kliniske resultater. Ud over data og feedback på hospitalsniveau kan ASPIRE formidle udbyderspecifik feedback, der kan mindske variationen i pleje, der vides at påvirke komplikationer og omkostninger. ASPIRE bruger det underliggende EPJ-dataintegrationsgrundlag i Multicenter Perioperative Outcomes Group til at aggregere og analysere behandlings- og resultatdata.

Til dato er der ingen anæstesistandard for kvalitetsforbedringspraksis vedrørende udbyderspecifik feedback. Det primære formål med denne forskningsundersøgelse om ASPIREs QI-program er at bestemme, om udbyderspecifik feedback påvirker præstationsmålinger for kvalitetsforbedring. Efterforskerne mener, at starten på individuelle leverandør-feedbackrapporter til ASPIRE-medlemmer giver en unik mulighed for at evaluere effektiviteten af ​​disse værktøjer.

Efterforskerne foreslår at teste hypotesen om, at månedlige udbyderspecifikke feedback-e-mails om ASPIRE-kvalitetsmålinger over en periode på 9 måneder forbedrer leverandørens compliance målt ved enten en 10 % forbedring i den samlede præstationsscore eller ved at flytte fra under til over 90 % præstationstærskel i Total Performance Score Index.

Foruddefinerede plejeprocesser og resultatmålinger vil blive beregnet ved hjælp af Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG)-databasen. De-identificerede patientdata vil blive ekstraheret fra MPOG-databasen samlet for anæstesiudbyderne for at bestemme deres overordnede overensstemmelse med plejeprocessen og resultatmålinger. Overholdelsesmålingerne for hver udbyder vil blive gemt i MPOG/ASPIRE-databasen. Enhver foranstaltning, der er implementeret i produktionen mellem 1. juli 2015 og 1. juli 2016, vil blive indarbejdet i analysen. Kvalitetsforbedringssystemet genererer en månedlig e-mail til udbyderen med angivelse af deres præstation sammenlignet med præstationer fra deres jævnaldrende for hver foranstaltning. Hver foranstaltning hyperlinkes derefter tilbage til ASPIRE webbaseret dashboard, hvor udbyderen kan gennemgå de tilfælde, hvor de mislykkedes på hver foranstaltning. Visualiseringen fjerner beskyttede helbredsoplysninger, men er en repræsentation af den fysiologiske overvågning, indgivne medicin og væsker, laboratorieværdier og tidsbaserede hændelser i proceduren. Udbydertilskrivning for hver foranstaltning vil følge eksisterende ASPIRE-specifikationer (tilgængelig på https://www.aspirecqi.org/aspire-measures). Hver udbydertype (fakultet, CRNA, beboer/stipendiat) inden for et hospital, der deltager i ASPIRE, vil blive individuelt randomiseret til enten at modtage den elektroniske præstationsforbedrings-e-mail eller ej i i alt ni måneder. Efter afslutningen af ​​den ni måneder lange randomiseringsperiode vil alle udbydere modtage månedlige e-mails med forbedringer af ASPIRE ydeevne.

Ved afslutningen af ​​projektet vil kliniske resultater af interesse blive ekstraheret fra MPOG-databasen via en ærlig mægler ved hjælp af ICD-9 og ICD-10 koder og alle årsager 30 dages dødelighed.

ASPIRE Kvalitetsmål: Mål Beskrivelse BP 01: Undgå intraoperativ hypotension (gennemsnitligt arterielt tryk mindre end 55 mmHg) BP 02: Undgå huller i systolisk eller middelarterielt trykmåling længere end 10 minutter GLU 01: Procentdel af tilfælde med intraoperativ glukose > 200 (mellem anæstesistart og anæstesiafslutning) med administration af en insulinbolus eller infusion eller glukosetest genkontrol GLU 02: Procentdel af tilfælde med glukose < 60 (mellem anæstesistart og anæstesi afsluttes med en glukosetest genkontrol eller administration af dextroseholdig opløsning (mellem anæstesistart) og anæstesi slut + 2 timer) NMB 01: Procentdel af tilfælde, der modtager en ikke-depolariserende neuromuskulær blokademedicin, der har et Train of Four (TOF)-tal dokumenteret NMB 02: Procentdel af tilfælde, der modtager en ikke-depolariserende neuromuskulær blokademedicin med administration af reversering agent PUL 01: Procentdel af tilfælde med median tidalvolumener mindre end 10 ml/kg ideel kropsvægt (IBW) TRAN 01: Hæmoglobin- eller hæmatrokritmålinger før hver transfusion for patienter, der modtager diskretionære intraoperative røde blodlegemetransfusioner TRAN 02: Undgå hæmatokrit efter transfusion mere end 30 %

Statistisk analyse:

Al statistisk analyse vil blive afsluttet ved hjælp af et afidentificeret datasæt, hvor analytikeren ikke vil have noget link tilbage til hver af individets unikke navne. Efterforskerne vil kombinere flere nøgleprocesser af plejeforanstaltninger til en plejeprocess bundt til analysen. Bunden for hvert deltagende websted vil omfatte processen med plejekvalitetsmål inkluderet i måned 1 af e-mail-feedbackprogrammet. Hvis der var mere end et tilfælde af, at en udbyder kunne bestå eller ikke bestå i en specifik sag, hvis udbyderen bestod eller ikke bestod mindst én gang, ville det bestå eller ikke bestå i hele sagen. Det primære resultat vil være andelen af ​​udbydere, der opnår forbedringer i præstationer fra start til slut af studieperioden. Efterforskerne vil ekskludere udbydere, der allerede har opfyldt alle de metriske tærskler for den primære analyse.

Vores primære analyse vil omfatte alle udbydere. Sekundær analyse vil omfatte kunstnere, der ikke opfylder tærskelværdier. Forbedring i ydeevne vil blive bestemt ved følgende metode:

1. Ydelsesraterne for målene for hvert websteds bundt vil blive summeret. Denne total vil blive kendt som den samlede præstationsscore. Total Performance Score Index vil være scoren divideret med antallet af mål i pakken.
2. Forbedring er defineret som større end eller lig med 10 % ændring i præstationsindekset fra begyndelsen til slutningen af ​​studiet, ELLER
3. Total Performance Score Index, der krydser tærsklen på 90 % mellem studiestart eller slut.

Tærsklen for, hvad der vil blive betragtet som en udøvende kunstner, der ikke opfylder tærskelværdierne, vil blive bestemt ved at undersøge fordelingen af ​​bundtoverholdelsen. Randomisering er forudbestemt ved projektets start og er IKKE baseret på, om udbyderen er klassificeret som en udførende, der opfylder tærskelmål eller ej. Hver udbyders basislinjeoverholdelsesprocent vil blive bestemt af præstationen fra den første måneds feedback-e-mail. Derudover vil efterforskerne lave en sekundær analyse for at undersøge, om de udbydere, der opfyldte alle tærskelværdierne forud for projektet, forbedrede sig yderligere i løbet af undersøgelsesperioden. Der er planlagt en undergruppeanalyse eksklusiv koordineringscentret.

Den primære analyse vil kun omfatte websteder, hvor alle udbydertyper er randomiserede (deltagere/beboere/CRNA'er). Steder, hvor en udbydertype (dvs. deltager eller CRNA) blev randomiseret, og den anden udbydertype ikke var, vil blive inkluderet i en sekundær analyse.

For at vurdere efterforskernes primære hypotese om indvirkningen af ​​udbyderspecifikke e-mails på overordnet overensstemmelse i løbet af den ni måneder lange undersøgelsesperiode, vil en generaliseret lineær model (GLM) med gentagne foranstaltninger blive brugt. Mellem-emner (randomisering til e-mail) og inden-emner (compliance) analyser vil blive rapporteret. Den primære analyse vil blive stratificeret efter udbydertype (fakultet, stipendiat, beboer og CRNA). Der er planlagt en undergruppeanalyse eksklusiv koordineringscentret.

For efterforskernes sekundære analyse for at bestemme, om en udbyder, der allerede opfyldte tærskelpræstationsmetrikken før undersøgelsen, øgede deres overholdelse yderligere, vil en lineær regression blive brugt.

Resultatanalyser vil kun blive udført ved hjælp af data relateret til indlæggelses-/indlæggelsesdagen for procedureoperationer. For det første, for at afgøre, om udbydere, der modtager en e-mail om deltagernes specifikke bundtede compliance, påvirker en patients samlede kombinerede morbiditet og dødelighed, vil en binær logistisk regressionsmodel blive brugt. Den afhængige variabel vil være kombineret morbiditet og dødelighed som et boolesk begreb. De uafhængige variabler, der indtastes i modellen vil være: primær udbyder OG primær deltager modtog begge en e-mail, primær udbyder modtog IKKE en e-mail, men den primære deltager modtog en e-mail, primær udbyder modtog en e-mail, men den primære deltager modtog IKKE en e-mail. e-mail, elixhauser komorbiditetsscore på 2 eller mere, ASA (binært begreb som 1,2 versus 3,4), alder (sammenhængende efter årti af livet), mandligt køn, BMI (defineret af Verdenssundhedsorganisationens klassifikationer). Efterforskerne kan derefter afgøre, om udbydere, der modtager feedback-e-mails, har en risikojusteret forbedret kombineret sygelighed og dødelighed. Hvis efterforskerne finder, at dette er sandt, vil der blive udført en mediationsanalyse på udbyderniveau for at afgøre, om vores uafhængige variabel (e-mail modtaget) påvirker mediatorvariablen (bundle compliance rate), som derved påvirker den afhængige variabel (resultat af interesse). Efterforskerne vil rapportere den direkte effekt af modtagelsen af ​​e-mailen på udbyderens resultatrate samt den indirekte effekt af den e-mail, der passerer gennem pakkeoverholdelsesraten for at påvirke udfaldsraten. Disse værdier vil blive rapporteret som andelen af ​​den samlede effekt, der er medieret af compliance. Der vil også blive udført følsomhedsanalyser for beboere/stipendiat og CRNA'er. Der er planlagt en undergruppeanalyse eksklusiv koordineringscentret.