eSET eller eDET knyttet til PGT i IVF (SetDetPgt)

Infertilitet er et vigtigt folkesundhedsproblem, der påvirker mellem 8 og 12 % af par i den reproduktive alder og fører til en høj forekomst af barnløse par (Bergstrom, 1992; Ombelet og Campo, 2007). Efterspørgslen efter infertilitetsbehandling er stigende på grund af sociokulturelle faktorer såsom forsinket graviditet, højere forekomst af seksuelt overførte sygdomme, fedmefrekvenser og større accept af de tilgængelige behandlinger. Nylige estimater har vist, at mere end 1,8 millioner behandlinger med assisteret reproduktion (ART) blev udført i 2010, og mere end 6 millioner fødte børn blev undfanget ved hjælp af ART (Dyer et al., 2016).

In vitro fertiliseringsteknikker (IVF) har forbedret ydeevne og giver i øjeblikket en levende embryooverførselshastighed på omkring 25 %. Succesen med IVF-teknikker afhænger dog af maksimal effektivitet i hvert behandlingstrin, fra kontrolleret ovariestimulering til opnåelse af tilstrækkeligt antal modne æg af god kvalitet, optimale embryodyrkningsforhold, tilgængelighed af embryoner af god kvalitet til overførsel og et passende endometrium til implantation. Ændringer i klinisk praksis og laboratoriepraksis såsom overførsel af embryoner i blastocyststadiet, forbedring af kryokonserveringsteknikker, overførsel af optøede embryoner efter endometrieforberedelse og enkelt embryooverførsel (SET), er i stigende grad blevet indiceret til patienter med god prognose. Samtidig er brugen af ​​SET og frysning af alle embryoner til senere overførsel af optøede embryoner de vigtigste paradigmer for ART i de senere år (Chambers et al., 2016).

På trods af en variation mellem lande, der er påvirket af dækning af sundhedsplaner, lovgivning, vejledninger til medicinske samfund, befolkning og kultur, er 20 % af overførslerne i Europa i gennemsnit enkeltstående med op til 69 % af cyklusserne i Sverige. I USA er elektiv SET stadig lav, omkring 10 % blandt kvinder op til 35 år (Maheshwari et al., 2011; Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive and Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2012 ). På trods af anbefalinger og øget SET-praksis er antallet af flere graviditeter i IVF-teknikker stadig høje i det samlede gennemsnit, omkring 20-25 %, som et resultat af modstand ved at bruge SET og opretholde overførsel af flere embryoner med det formål at opnå højere drægtighedsrater (Naasan et al., 2012, Kupka et al., 2014, Ishihara et al., 2015). Denne modstand skyldes ideen om, at overførsel af mere end et embryo kan øge chancen for graviditet. Denne praksis tager dog ikke højde for stigningen i maternelle og perinatale komplikationer på grund af flerfoldsgraviditeter (Min et al., 2010; Practice Committee of American Society for Reproductive, 2012). Derudover har undersøgelser vist, at kumulative fødselsrater efter overførsel af to SET-cyklusser er sammenlignelige med en enkelt overførsel af to embryoner (Pandian et al., 2009; Chambers og Ledger, 2014).

Historisk set er det kendt, at blandt det samlede antal udvundne oocytter er det kun en begrænset mængde af dem, der har potentialet til at generere fuldtidsdrægtighed. Embryonudvælgelse er således et afgørende skridt for IVF-teknikkers succes, og effektiviteten af ​​denne proces er relateret til faldet i antallet af embryoner, der skal overføres, da når det først er muligt at udvælge embryoner med større implantationspotentiale, overføres færre embryoner bliver mere gennemførlige og effektive. I rutinen er den embryonale selektion baseret på morfologiske kriterier og karakteristika for embryoudvikling for at udlede dets implantationspotentiale (Ebner et al., 2003).

Efter kontrolleret ovariestimulering udviser ca. 50 % af embryonerne kromosomale ændringer (Munne et al., 1995). Derefter bliver den embryonale genetiske evaluering i stigende grad brugt til udvælgelse af euploide embryoner til overførsel. Blastocystbiopsi forbundet med kromosomal screening har vist sig at være yderst prædiktiv for blastocystudviklingspotentiale (Scott et al., 2012), hvilket øger chancerne for implantation ved udvælgelse af euploide blastocyster til overførsel i friske (Scott et al., 2013) og frosne -optøede cyklusser (Schoolcraft og Katz-Jaffe, 2013).

Derudover er præimplantation genetisk screening (PGS) indikation for fremskreden moderens alder (Schoolcraft et al., 2009), gentagen implantationsfejl (Blockeel et al., 2008; Rubio et al. 2013), gentagen abort (Shahine og Lathi, 2014) ) og alvorlig mandlig faktor (Harper og Sengupta, 2012). For nylig er brugen af ​​PGS i tilfælde af god prognose for embryoselektion i SET-cyklusser blevet foreslået for både unge og gode prognosepatienter (Yang et al., 2012), såvel som for dem i fremskreden alder (Schoolcraft og Katz - Jaffe, 2013), med en vigtig stigning i hastigheden af ​​embryooverførsel forbundet med en reduktion i frekvensen af ​​flerfoldsgraviditet (Ubaldi et al., 2015).

PGD ​​blev oprindeligt udført med fluorescerende in situ hybridiseringsteknologi (FISH) fra embryobiopsi på den tredje dag af udvikling og analyse af en eller to blastomerer ved at evaluere et begrænset antal kromosomer. Udviklingen af ​​denne teknologi førte til den fuldstændige analyse af de 24 kromosomer ved hjælp af den komparative genomhybridiseringsplatform (CGH) forbundet med embryobiopsi i blastocyststadiet og evaluering af et større antal celler ekstraheret fra trophectoderm. Denne tilgang er forbundet med højere frekvenser af klinisk drægtighed, forbedret embryoselektion i SET-cyklusser og faldende flerfoldsdrægtighed hos patienter med god prognose (Dahdouh et al., 2015). For nylig er den næste generations sekventeringsplatform (NGS) blevet brugt og valideret til embryonal genetisk analyse i IVF, som bruges til hele genom-amplifikation (WGA), med fordelen af ​​at være en teknologi med potentiale til at forbedre den embryonale kromosomale diagnose i form af robusthed, automatisering og evne til at detektere aneuploidier (Fiorentino et al., 2014; Wells et al., 2014).

En nylig undersøgelse udviklet af efterforskergruppen tyder på, at patienter med god prognose, som udfører SET i en ny cyklus og ikke blev gravide, ikke har gavn af at modtage en anden overførsel af to embryoner, da drægtighedsraterne svarer til dem hos patienter, der modtog et embryo ved den anden overførsel, med den ulempe at have en høj forekomst af flerfoldsgraviditeter. Disse resultater opnået i et retrospektivt studie indikerer allerede fordelene ved at udføre SET på en sekventiel måde, hvilket fremmer tilfredsstillende drægtighedsrater og sikkerhed for mor og baby med hensyn til flerfoldsgraviditet for patienter med god prognose (Monteleone et al., 2016).

Baseret på disse principper vurderer efterforskerne, at elektiv enkelt embryooverførsel (SET) forbundet med præimplantations genetisk diagnose ved NGS (NGS + SET) for patienter med god prognose kan resultere i højere succesrater for IVF-cyklusser og samtidig reducere flerfoldsgraviditeter , såvel som moder-føtale og neonatale risici, der er arvet fra denne tilstand. Disse protokoller formodes at resultere i høje frekvenser af klinisk drægtighed med mindre forekomst af aborter og større samlet succes med behandlingen. For at bevise denne hypotese foreslår efterforskerne en undersøgelse, der sammenligner resultaterne af IVF-behandlinger hos patienter, der modtager den elektive overførsel af enkelt embryo genetisk evalueret af NGS (NGS + SET) og elektiv overførsel af to embryoner genetisk evalueret af NGS (NGS + DET). Som en kontrol vil denne undersøgelse inkludere embryooverførselsgrupper uden præimplantations genetisk diagnose af NGS, det vil sige dem, der kun er udvalgt til overførsel ud fra morfologiske kriterier som rutine, og som også er forbundet med den elektive overførsel af et (SET) eller to embryoner (DET) ). I tilfælde af ikke-graviditet i den første cyklus af IVF, vil der være efterfølgende overførsler af henholdsvis et eller to embryoner for hver gruppe, indtil de resterende embryoner er udmattede, eller indtil patienten når graviditeten. Det primære resultat vil være den kumulative graviditetsrate pr. behandlingscyklus. Denne tilgang vil tillade at bekræfte eller ej hypotesen om, at genetisk analyse er effektiv til at forbedre embryoudvælgelsesprocessen og forbundet med SET vil øge hastigheden af ​​klinisk drægtighed og mindske frekvensen af ​​flere graviditeter og aborter.