Forschungsprojekt zu chronischen Rückenschmerzen

Chronische Rückenschmerzen (CLBP) sind ein großes Gesundheitsproblem für die VA, von dem bis zu 15 % aller Veteranen betroffen sind. Auf nationaler Ebene übersteigen die Kosten für medizinische Versorgung und Invalidität jährlich 50 Milliarden US-Dollar. Trotz seiner Auswirkungen bewertet relativ wenig Forschung die Behandlung von CLBP. Große Unterschiede in den Behandlungsmustern deuten auf Unsicherheit hinsichtlich einer wirksamen Therapie hin. Die meisten chronischen Rückenerkrankungen sind keine chirurgischen Kandidaten. Die Hauptstützen der medizinischen Behandlung waren nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Muskelrelaxanzien, Opioide und Antidepressiva. Nichtsteroidale Medikamente und Muskelrelaxanzien sind bei akuten, nicht aber bei chronischen Rückenschmerzen wirksam. Opioide können analgetisch wirken, aber die Sicherheit schränkt ihre Verwendung ein. Trizyklische Antidepressiva bieten eine bescheidene Schmerzlinderung, unabhängig von den Auswirkungen auf Depressionen. Es ist jedoch klar, dass zusätzliche Forschung erforderlich ist, um eine wirksamere Pharmakotherapie zu entwickeln. Ein von vielen Behörden favorisierter Ansatz besteht darin, festzustellen, ob Mittel, die für eine Art von chronischem Schmerzsyndrom (z. B. diabetische Neuropathie) wirksam sind, auf andere Syndrome wie chronische Rückenschmerzen verallgemeinert werden können. Eine andere besteht darin, wirksame Arzneimittelkombinationen zu identifizieren, basierend auf der Auswahl von Arzneimitteln mit unterschiedlichen therapeutischen Mechanismen.

Diese Forschung ist ein Programm strenger randomisierter klinischer Studien, die die Wirksamkeit von Antidepressiva zur Analgesie bei chronischen Rückenschmerzen testen. Da chronische Schmerzen eine komplexe Erkrankung sind, umfasst das Programm ein multidisziplinäres Forschungsteam, an dem Spezialisten für Psychiatrie, orthopädische Chirurgie, Psychologie, Anästhesiologie, klinische Pharmakologie und Biomathematik beteiligt sind. Die Forschung hat sowohl pragmatische als auch erklärende Ziele. Unsere Strategie bestand darin, Antidepressiva mit unterschiedlichen und selektiven Eigenschaften zu testen, um zu versuchen, therapeutische Mechanismen zu isolieren. Daher begannen wir mit Studien mit selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern und selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) anstelle von solchen mit dualer noradrenerger und serotonerger Wirkung (z. B. Amitriptylin, Imipramin). Um die Anwendbarkeit der Ergebnisse sicherzustellen, haben wir strenge diagnostische Verfahren eingesetzt, um Patienten mit chronischen Rückenschmerzen aufgrund einer degenerativen Bandscheibenerkrankung zu identifizieren. Um die Verallgemeinerbarkeit zu verbessern, rekrutieren wir Patienten aus der Primärversorgung und keine Proben aus tertiären Schmerzkliniken. Patienten ohne schwere Depression werden untersucht, um Analgesie getrennt von antidepressiven Wirkungen zu untersuchen. Sekundäre Ergebnisse beziehen sich auf Funktion und Lebensqualität.

Wir haben drei kontrollierte Studien mit identischer Rekrutierungs- und Bewertungsmethodik durchgeführt. Der erste Vergleich eines noradrenergen Antidepressivums (Nortriptylin) mit einem Placebo zeigte, dass das noradrenerge Mittel eine klinisch relevante Analgesie bewirkte. Der zweite war ein direkter Vergleich eines selektiven noradrenergen Mittels (Maprotilin) ​​mit einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI, Paroxetin). Der noradrenerge Wirkstoff übertraf den SSRI, der dem Placebo entsprach. Um diese Ergebnisse zu verdeutlichen, untersuchten wir, ob die Wirksamkeit möglicherweise nur bei bestimmten Arzneimittelkonzentrationen offensichtlich ist. Daher hat die dritte Studie ein prospektives Konzentrationsdesign, das das wirksamste und selektivste noradrenerge Antidepressivum (Desipramin) mit dem Standard-SSRI, Fluoxetin, vergleicht. Die Probanden wurden randomisiert Placebo oder vorbestimmten Konzentrationsfenstern zugeordnet, die eine niedrige, mittlere und hohe Exposition gegenüber den Studienmedikamenten widerspiegeln, und wurden 12 Wochen lang nachbeobachtet. Zwischenanalysen deuten darauf hin, dass Desipramin in niedriger Konzentration Placebo übertrifft (p < 0,05). Es ist auch dem Desipramin mittlerer Konzentration und hoher Exposition überlegen – sowie allen Expositionsniveaus des SSRI, die Placebo entsprechen.

Zusammenfassend unterstützten alle drei Studien eine noradrenerge Analgesie bei CLBP, und die beiden Studien, die SSRIs bewerteten, konnten keine Analgesie feststellen. Dies deutet darauf hin, dass die noradrenerge Aktivität, vielleicht innerhalb eines therapeutischen Fensters, hauptsächlich für die Analgesie von Rückenschmerzen verantwortlich sein könnte. Diese Ergebnisse haben uns von Studien weggeführt, die eine Kombination von noradrenergen und serotonergen Wirkstoffen vorschlagen. Ein alternativer Ansatz, der auf diesen Daten aufbaut, aber zunächst eine andere Agentenklasse einsetzt, erscheint sinnvoll. Diese Strategie soll beurteilen, ob Gabapentin, ein Kalziumkanalblocker mit nachgewiesener Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen, auf chronische Rückenschmerzen ausgedehnt werden kann.

Wir führten eine doppelblinde, randomisierte, 12-wöchige, Placebo-kontrollierte klinische Studie zur Wirksamkeit von Gabapentin durch. Nicht-depressive Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (N = 130) werden randomisiert Placebo oder hochdosiertem Gabapentin (3600 mg/Tag oder maximal tolerierbare Dosis) zugeteilt. Die Analyse erfolgte durch Behandlungsabsicht. Die primäre Wirksamkeitsbewertung ist die mittlere Schmerzintensität (Descriptor Differential Scale, DDS) beim Austritt. Sekundäre Endpunkte sind Funktion und Lebensqualität (Oswestry Disability Index, Short Form-36, Quality of Well-Being Scale). Die Sicherheitsbewertung umfasst die Bewertung unerwünschter Ereignisse (Skandinavische Gesellschaft für Psychopharmakologie, Komitee für klinische Untersuchungen, Bewertungsskala für Nebenwirkungen, UKU), standardisierte körperliche Untersuchung und klinische Labortests. Die Ergebnisse könnten einen erklärenden Einblick in die Mechanismen von Rückenschmerzen liefern und den pragmatischen klinischen Bedarf von Hausärzten und anderen an einer wirksamen Therapie ansprechen.