Vergleich der Wirksamkeit der Ranolazin-plus-Metoprolol-Kombination vs. der Flecainid-plus-Metoprolol-Kombination bei Vorhofflimmern-Rezidiven nach pharmakologischer oder elektrischer Kardioversion von Vorhofflimmern (PRESERVE-SR)

Ranolazin (RN) ist ein neuartiger antianginöser Wirkstoff mit zunehmend geschätzten antiarrhythmischen Eigenschaften, der ventrikuläre und supraventrikuläre Arrhythmien einschließlich Vorhofflimmern unterdrücken kann. Die antiarrhythmischen Wirkungen von RN werden hauptsächlich seiner Fähigkeit zugeschrieben, INa, INaL und den schnell aktivierenden verzögerten Gleichrichter-Kaliumstrom (IKr) zu blockieren.7 In experimentellen Studien erwies sich RN als sehr wirksam bei der Unterdrückung der späten Phase 3 der frühen Nachdepolarisation und der verzögerten Nachdepolarisation, die durch die ausgelöste Aktivität in Lungenvenenmanschetten ausgelöst wurde.8 RN hat sich in Tiermodellen als sehr wirksam bei der Unterdrückung von anhaltendem, vagal vermitteltem Vorhofflimmern erwiesen.9 Klinische Beweise für eine AF-unterdrückende Wirkung von RN stammen hauptsächlich aus kleinkalibrigen Studien. Murdock et al. berichteten über eine hohe Konversionsrate (72 %) nach Verabreichung von 2.000 mg RN (in der „Pille-in-der-Tasche“-Manier) bei Patienten mit kurz anhaltendem (< 48 Stunden) neu auftretendem paroxysmalem Vorhofflimmern.10 Unsere Gruppe demonstrierte sowohl die überlegene Wirksamkeit als auch die beschleunigte Wirkung der Kombinationstherapie von Amiodaron mit RN im Vergleich zu Amiodaron allein bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern. Bemerkenswerterweise war der Wirksamkeitsvorteil dieser Kombination bei Patienten mit erweiterten linken Vorhöfen ausgeprägter, was auch eher bei persistierendem Vorhofflimmern auftritt.11, 12 In einer prospektiven, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-II-Studie verschiedene RN-Dosen wurden zur Prävention des Wiederauftretens von Vorhofflimmern nach erfolgreicher elektrischer Kardioversion getestet. Trotz der Tatsache, dass die Studie ihren primären Endpunkt nicht erreichte, da keine der Einzeldosen von RN die Zeit bis zum ersten Wiederauftreten des Vorhofflimmerns im Vergleich zu Placebo signifikant verzögerte, ist eine antiarrhythmische Wirksamkeit für die beiden höheren Dosen von RN (500 und 750 mg bd ) wurde dringend empfohlen. Dieselbe Studie bestätigte die Sicherheit von RN ohne Hinweise auf Proarrhythmie.13 Bemerkenswerterweise wurden Betablocker bei weniger als 50 % der in dieser Studie untersuchten Patienten verwendet.

Obwohl die Wirksamkeit von Betablockern bei der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus gering ist, kann die Zugabe eines Betablockers zu einem Antiarrhythmikum, das seine Wirkung durch Hemmung des einwärts gerichteten Na+-Stroms ausübt, wie RN und Flecainid, einen interessanten Ansatz zur Verhinderung von Vorhofflimmern darstellen. Verschiedene Laborstudien haben gezeigt, dass der nach innen gerichtete Na+-Strom durch beta-adrenerge Rezeptoren in einer Vielzahl von Zelllinien moduliert werden könnte.14, 15 In diesem Zusammenhang könnte die beta-blockierende Aktivität von Amiodaron oder Dronedaron für die erfolgreiche Kombination mit RN bei der Unterdrückung verantwortlich sein Vorhofflimmern entweder in experimentellen oder klinischen Studien.