Naturschönheiten und -geräusche zur Schmerzlinderung bei Krebspatienten, die sich einer Knochenmarkpunktion und -biopsie unterziehen

Studiendesign: Hierbei handelt es sich um eine randomisierte, kontrollierte Studie zur Bewertung der Auswirkungen von Naturbildern und -geräuschen (NSS) auf die Schmerzkontrolle bei ambulanten Onkologiepatienten, die sich im Weinberg Cancer Center der Johns Hopkins einer Knochenmarkpunktion und -biopsie (BMBx) unterziehen. Einhundertzwanzig Patienten werden einer von drei Gruppen zugeordnet: 1) Standardversorgung, 2) NSS, 3) Musik/Foto. Das primäre Ergebnis sind die Schmerzwerte während der Eingriffe, gemessen mit dem Hopkins Pain Rating Instrument (HPRI). Patienten aller Gruppen erhalten schmerzstillende Medikamente, wie vom Personal, das den Eingriff durchführt, und den für ihre klinische Versorgung verantwortlichen Ärzten vorgeschrieben. Patienten in der NSS-Gruppe erhalten Bedscapes-Wandbilder mit Naturszenen am Krankenbett an einer Stelle, die während des gesamten Eingriffs sichtbar ist. Während des Eingriffs hören sie sich außerdem ein ergänzendes Tonband an. Die Musik-/Fotogruppe hört während des Eingriffs Stadtgeräusche und betrachtet ein Poster der Skyline der Stadt.

Rahmen: Die Studie wird im Weinberg Cancer Pavilion des Kimmel Cancer Center im Johns Hopkins Hospital durchgeführt.

Patientenauswahl: Alle Patienten ab 18 Jahren mit einer Krebsdiagnose, die sich einer BMBx im Johns Hopkins Oncology Center unterziehen, werden auf die Aufnahme in die Studie untersucht.

Einverständniserklärung: Das Studiendesign und das Einwilligungsverfahren werden allen potenziellen Patienten erklärt. Wenn Patienten an einer Teilnahme an der Studie interessiert sind, wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Studienkrankenschwester führt eine Untersuchung des Geisteszustands durch und beurteilt die Eignung. Die Einwilligung und das Screening müssen innerhalb von 5 Tagen nach dem Eingriff des Patienten erfolgen.

Randomisierung: Es wird eine blockierte Randomisierung mit variablen Blockgrößen verwendet, um sicherzustellen, dass in jedem Studienarm ungefähr die gleiche Anzahl von Patienten vorhanden ist.

Studieninterventionen: Bei allen Probanden werden die Schmerzen von den Ärzten behandelt, die für ihre klinische Versorgung verantwortlich sind, wie von diesen Ärzten vorgeschrieben. Probanden, die NSS zugewiesen werden, erhalten Bedscapes-Stoffbahnen, die eine Szene eines Gebirgsbachs darstellen, die neben dem Behandlungstisch an einer Stelle platziert werden, an der sie während des gesamten Eingriffs sichtbar sind. Ein begleitendes Tonband mit komplementären Naturgeräuschen wird auf tragbaren Kassettenrekordern über Kopfhörer oder Lautsprecher abgespielt. Sie werden angewiesen, sich das Tonband anzuhören und sich die Naturszene so oft und so lange anzusehen, wie sie möchten. In der Standardversorgungsgruppe werden die Schmerzen gemäß den aktuellen Protokollen des Onkologiezentrums behandelt, es ist ihr jedoch nicht gestattet, die Ablenkungsinterventionen anzuwenden. Der Musik-/Fotogruppe wird eine Kassette mit typischen Stadtgeräuschen vorgespielt und neben dem Behandlungstisch wird ein Poster mit einer Skyline der Stadt platziert. Das Skyline-Poster der Stadt wird eine ähnliche Größe wie das Bedscapes-Wandbild haben. Das Skyline-Bild ist ein Tagesfoto ohne Wasser, Bäume oder andere Naturelemente. Die Probanden werden gebeten, während des Eingriffs der Musik zuzuhören und das Bild anzusehen.

Der HPRI wird zur Schmerzmessung verwendet. Dabei handelt es sich um ein Kunststoff-VAS mit einer verschiebbaren Markierung, die sich innerhalb einer Rinne bewegt. Die dem Patienten zugewandte Seite sieht aus wie ein herkömmliches VAS. Es verfügt über eine 10 cm lange Leine mit den Ankern „No Pain“ und „Worst Pain Imaginable“. Auf der gegenüberliegenden Seite des Instruments befindet sich eine 10-cm-Skala mit Markierungen alle 0,5 cm, die es dem Arzt ermöglicht, numerische Werte abzulesen und aufzuzeichnen (siehe Abbildung im Anhang). Die Ergebnisse werden auf 0,5 cm genau aufgezeichnet. Bei allen Patienten wird unmittelbar vor dem Eingriff eine Grundbeurteilung der Schmerzen durchgeführt. Die Probanden werden innerhalb einer Stunde nach dem Eingriff befragt und gebeten, ihre Schmerzen während des Eingriffs zu quantifizieren. Die Patienten füllen im Anschluss an den Eingriff außerdem einen Fragebogen aus, in dem sie den Grad ihrer Schmerzkontrolle während des Eingriffs anhand eines 5-Punkte-Likerts bewerten Skala, die in der Bronchoskopiestudie verwendet wurde.

Datenerfassung: Im Anschluss an das Verfahren füllen die Patienten eine Reihe von Fragebögen aus. Bei den Fragen geht es um Einstellungen, Überzeugungen und den vorherigen Einsatz von CAM. Patienten in den Gruppen NSS und Musik/Foto werden gefragt, ob sie die Studienintervention als hilfreich empfanden und wenn ja, welche Aspekte der Intervention von Vorteil waren. Sie werden gebeten, ihre Zufriedenheit mit verschiedenen Aspekten des Eingriffs zu bewerten, darunter Komfort, Pflege, ärztliche Betreuung und Einrichtung. Psychische Belastungen werden mit dem Brief Symptom Index 18 gemessen, negative Stimmungszustände und Ängste werden mit dem Profile of Mood States (POMS) gemessen. Der BSI liefert einen globalen Symptomschweregrad, der zur Kontrolle der zugrunde liegenden psychischen Belastung der Probanden verwendet wird, während sich POMS gut zur Messung von Stimmungsschwankungen im Zusammenhang mit dem Eingriff eignet. Wir werden uns insbesondere auf die Unterskalen Spannung-Angst, Depression-Niedergeschlagenheit, Wut-Feindseligkeit und Verwirrung-Verwirrung konzentrieren. Unterschiede in der Reaktion auf Schmerzen werden mit der Schmerzkatastrophenskala gemessen. Das Cortisol im Speichel wird vor und nach dem Eingriff als neuroendokriner Stressmarker gemessen. Vor dem Eingriff werden im Abstand von mindestens 15 Minuten zwei Basismessungen des Cortisols durchgeführt. Unmittelbar nach dem Eingriff werden im Abstand von etwa 15 Minuten drei weitere Cortisolproben im Speichel entnommen. Die Studienkrankenschwester zeichnet Herzfrequenz, Blutdruck und Atemfrequenz vor und alle 15 Minuten während der Eingriffe auf. Der hohe und niedrige systolische Blutdruck, die Herzfrequenz und die Atemfrequenz werden extrahiert. Die Studienkrankenschwester zeichnet auf, wie viel Prozent der Zeit der Patient die Studienintervention während des Eingriffs genutzt hat. Die Patienten werden außerdem gefragt, wie viel Prozent der Zeit sie die Intervention genutzt haben.

Ergebnisse: Das primäre Ergebnis besteht darin, festzustellen, ob NSS bei der Schmerzlinderung bei Krebspatienten, die sich invasiven Eingriffen unterziehen, wirksam ist. Wir werden die mittleren Schmerzwerte während des Eingriffs anhand des HPRI zwischen der NSS-Gruppe und der Standardversorgungsgruppe vergleichen. Wir werden auch den Unterschied zwischen den Bewertungen der Grundschmerzen und Schmerzen während des Eingriffs in den beiden Gruppen und der Bewertung der Schmerzkontrolle während des Eingriffs zwischen den Gruppen vergleichen. Wir werden auch feststellen, ob NSS die Schmerzen stärker lindert als nicht-natürliche Ablenkungstherapie. Wir vergleichen die Schmerzbewertungen und den Unterschied in den Schmerzbewertungen vom Ausgangswert bis zum Zeitpunkt des Eingriffs zwischen dem NSS und der Musik-/Fotogruppe. Schließlich werden wir feststellen, ob NSS die affektive Belastung bei Krebspatienten reduziert, die sich schmerzhaften Eingriffen unterziehen. Wir werden die Durchschnittswerte des POMS zwischen den drei Gruppen vergleichen. Zu den sekundären Ergebnissen, die sich auf alle spezifischen Ziele beziehen, gehören Vitalfunktionen während der Eingriffe und Cortisolspiegel im Speichel. Wir werden auch die Gesamtzufriedenheit mit der Pflege, die Bewertungen von Ärzten, die Bewertungen von Krankenschwestern und die Einstellungen zu CAM-Interventionen anhand von Likert-Skalen bewerten.

Stichprobengröße: Das primäre Ergebnis ist der Unterschied im maximalen Schmerzniveau während der Eingriffe zwischen der NSS-Gruppe und der Musik-/Fotogruppe. Leistungsschätzungen basieren auf dem Ausmaß der Wirkung der Bronchoskopiestudie und der Standardabweichung der Schmerzbewertungen in Knochenmarksbiopsien, die von Dr. Grossman untersucht wurden. Um eine 80-prozentige Aussagekraft zu haben, um einen 2-Punkte-Unterschied in der Schmerzbewertung mithilfe des HPRI mit einem Alpha-Fehlerniveau von 0,05 zu erkennen, benötigen wir 29 Patienten in jeder Gruppe (insgesamt n=87). Wir planen, 40 Patienten in jede Gruppe aufzunehmen (insgesamt n=120), um den Studienabbruch und fehlende Daten auszugleichen. Wir werden weiterhin Patienten aufnehmen, bis wir diese Ziele erreicht haben.

Dateneingabe und -verwaltung: Der Biostatistics Core des CAM-Zentrums bietet Empfehlungen zur Dateneingabe und -analyse. Da es sich um eine kleine Studie mit einem einzigen Zentrum zu einer relativ sicheren Intervention handelt, wird es keinen formellen Ausschuss zur Überwachung der Datensicherheit geben. Allerdings wird Dr. Lechtzin die Datenintegrität überwachen.

Überwachung unerwünschter Ereignisse: Dies ist ein Eingriff mit minimalem Risiko und wir erwarten nur sehr wenige unerwünschte Ereignisse. Während unserer Bronchoskopiestudie kam es nur zu einem unerwünschten Ereignis; Ein Patient wurde aufgrund des Geräusches von fließendem Wasser auf dem Behandlungstisch inkontinent. Unerwünschte Ereignisse der experimentellen Intervention werden beim Interview im Anschluss an das Verfahren durch die Aufzeichnung aller freiwilligen Beschwerden der Probanden und durch strukturierte Interviews bewertet. Die Aufmerksamkeit wird auf klinische Nebenwirkungen im Zusammenhang mit dem Verfahren und der experimentellen Intervention gerichtet. Darüber hinaus erhalten alle Studienteilnehmer eine Telefonnummer, unter der sie sich bei Fragen, Bedenken oder unerwünschten Ereignissen 24 Stunden am Tag, 7 Tage die Woche erreichen können. Unerwünschte Ereignisse werden auf einem standardisierten Fallberichtsformular dokumentiert. Zusammenfassende Berichte über unerwünschte Ereignisse werden alle drei Monate erstellt. Dr. Lechtzin wird diese überprüfen. Alle schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse, einschließlich Tod, Krankenhausaufenthalt und vorzeitiger Abbruch, werden dem Hauptprüfer innerhalb von 24 Stunden nach ihrem Auftreten gemeldet. Der Hauptermittler wird alle schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse dem Johns Hopkins IRB melden. Unerwartete unerwünschte Ereignisse werden innerhalb von 10 Tagen gemeldet.

Statistische Analyse: Die Analysen basieren auf der Behandlungsabsicht. Es werden Analysen durchgeführt, bei denen Patienten, die NSS verwendeten, mit der Standardversorgungsgruppe und der Musik-/Fotogruppe verglichen werden. Es werden deskriptive Analysen durchgeführt, um die Merkmale des Probanden zu bewerten (Demografie, Krankheitsmerkmale, Bildung, frühere CAM-Nutzung und Einstellungen). Die Verfahrensmerkmale werden verglichen, einschließlich Dauer, Komplikationen und Medikamentengebrauch. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert plus oder minus SE, Mediane und Interquartilbereiche dargestellt. Bivariate Analysen der Ergebnisse vergleichen Schmerzbewertungen, POMS-Subskalen und psychische Belastung zwischen den Gruppen. Der Chi-Quadrat-Test oder der Fisher's Exact-Test werden verwendet, um kategoriale Variablen wie Alter, Geschlecht und Rasse zwischen Gruppen zu vergleichen. Ungepaarte T-Tests oder der Kruskal-Wallis-Test werden verwendet, um kontinuierliche Ergebnisse wie Schmerzinventarwerte zu vergleichen. Die Schmerzwerte werden als kontinuierliche Variablen analysiert und außerdem in leicht (0–2), mittelschwer (3–6) und schwer (7–10) kategorisiert. Es werden multivariate Analysen durchgeführt, um mögliche Störfaktoren wie die Menge der verabreichten narkotischen Analgetika und die Menge des verwendeten Lokalanästhetikums auszugleichen. Ordinale logistische Regressionsmodelle zur Erklärung des Schmerzniveaus durch Studienintervention werden entwickelt, um Faktoren wie Alter, Geschlecht, Rasse, Verfahrensart, Bildungsniveau, Lokalanästhetikadosis, Betäubungsmitteldosis, Benzodiazepindosis und BSI-Score anzupassen. Zusätzliche Faktoren werden in die Modelle einbezogen, wenn sie in bivariaten Analysen von Bedeutung sind. Es werden logistische Regressionsmodelle entwickelt, um Faktoren zu bestimmen, die mit einer günstigen Reaktion auf NSS verbunden sind. Eine schrittweise Schätzung des Maximum-Likelihood-Verhältnisses mit einem Signifikanzniveau von 0,2 für die Entfernung und 0,1 für die Aufnahme hilft bei der Modellentwicklung. Für alle Analysen wird die Signifikanz auf p<0,05 festgelegt.