Sicherheits- und Wirksamkeitsstudie von intravenösem Immunglobulin zur Behandlung von Japanischer Enzephalitis

Die Japanische Enzephalitis (JE) ist die wichtigste epidemische Enzephalitis weltweit und verursacht jährlich etwa 35-50.000 Fälle und 10-15.000 Todesfälle. Die Hälfte der Überlebenden hat schwere neuropsychiatrische Folgen, was eine große sozioökonomische Belastung für Gemeinden darstellt, die es sich nicht leisten können. Das JE-Virus (JEV, Genus Flavivirus, Familie Flaviviridae) hat eine 50 nm große Lipoproteinhülle, die ein Nukleokapsid umgibt, das aus Kernprotein und 11 KB einzelsträngiger Positiv-Sense-RNA besteht. Das Genom hat 5'- und 3'-untranslatierte Regionen (UTR) und einen einzelnen offenen Leserahmen, der Gene für drei Strukturproteine ​​(Kern – C, Prämembran – prM und Hülle – E) und 7 nicht-strukturelle (NS) Proteine ​​kodiert . Das E-Protein ist entscheidend für die virale Anheftung und den Eintritt in Zellen und zusammen mit NS1 und NS3 ein Hauptziel der Immunantwort.

JEV ist ein von Arthropoden übertragenes Virus (Arbovirus), das in einem enzootischen Zyklus zwischen Vögeln, Schweinen und anderen Wirbeltieren durch Stechmücken, insbesondere Culex-Arten, übertragen wird. Fast die gesamte Bevölkerung in den betroffenen Teilen Asiens wird im frühen Erwachsenenalter infiziert, aber nur ein kleiner Teil (etwa 1 von 300) entwickelt klinische Merkmale. Diese können von einer unspezifischen fieberhaften Erkrankung bis zu einer schweren Meningoenzephalitis reichen, bei der Krampfanfälle und klinische Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks häufig sind und eine schlechte Prognose haben. Außerdem verursacht JEV eine Poliomyelitis-ähnliche schlaffe Lähmung. Es wurde angenommen, dass die Verteilung der vier Genotypen von JEV in ganz Asien die klinische Epidemiologie erklärt, aber jetzt wird angenommen, dass sie den Ursprung des Virus in Südostasien und die Ausbreitung von hier widerspiegelt. Subtile Unterschiede im Genom können jedoch bei der Bestimmung neurologischer Präsentationen von Flaviviren wichtig sein.

Obwohl es Impfstoffe gegen JEV gibt, sind sie für viele der Menschen, die sie benötigen, aufgrund von Kosten- und Produktionsproblemen nicht verfügbar. Bei der Überwindung dieser Schwierigkeiten werden Fortschritte erzielt, und neuere Impfstoffe werden zunehmend eingesetzt. Tatsächlich war Nepal führend bei der Verwendung einer Einzeldosis des attenuierten SA14-14-2-Lebendimpfstoffs für JE. Sie breitet sich jedoch weiterhin in ganz Asien aus und es gibt keine Behandlung. Interferon-α (IFN-α), das als Teil der angeborenen Reaktion auf eine JEV-Infektion produziert wird und eine antivirale Aktivität gegen das Virus hat, wurde als die vielversprechendste Behandlung angesehen. Eine randomisierte placebokontrollierte Studie zeigte jedoch, dass rekombinantes IFN-α2a bei 10 Millionen Einheiten/m2/Tag das Ergebnis nicht verbesserte. Die Pathogenese von JE ist unvollständig verstanden, aber im Vergleich zu anderen viralen Enzephalitiden mit positiver Sense-RNA handelt es sich wahrscheinlich um eine Mischung aus viraler Zytopathologie und Immunpathologie. Die Rolle von Steroiden bei JEV wurde in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie in Thailand untersucht. was keinen Vorteil zeigte.

IVIG bietet derzeit eine der besten Möglichkeiten zur Ergebnisverbesserung bei JE. Es wurde mutmaßlich bei Patienten mit Flavivirus-Enzephalitis, einschließlich JE, angewendet und soll auf zwei Arten wirken: IVIG, das in Ländern hergestellt wird, in denen Flaviviren endemisch sind, enthält hohe Titer an spezifischen neutralisierenden Antikörpern, da der Großteil der Bevölkerung dem Virus ausgesetzt war , und haben somit Antikörper. Darüber hinaus hat IVIG unspezifische entzündungshemmende Eigenschaften, insbesondere durch die Unterdrückung entzündungsfördernder Zytokine (z. B. bei der Kawasaki-Krankheit). Unser Ziel ist es, die Rolle von IVIG bei JE zu untersuchen und auch seine Auswirkungen auf entzündungsfördernde Zytokine zu untersuchen.

Die Rolle von Antikörpern beim Schutz vor schweren Erkrankungen bei Japanischer Enzephalitis: Die humorale Immunantwort bei JE ist gut charakterisiert worden. Wenn die Krankheit auf eine Primärinfektion zurückzuführen ist (d. h. wenn JEV das erste Flavivirus ist, mit dem eine Person infiziert wurde), tritt innerhalb von Tagen nach der Infektion eine schnelle und starke IgM-Antwort im Serum und CSF auf. Am Tag 7 haben die meisten Patienten erhöhte Titer. Versuche, das Virus zu isolieren, sind bei solchen Patienten normalerweise negativ. Das Ausbleiben einer IgM-Antwort ist jedoch mit einer positiven Virusisolierung und einem tödlichen Ausgang verbunden. Antikörper gegen JEV schützen wahrscheinlich den Wirt, indem sie die virale Replikation während der virämischen Phase einschränken, bevor das Virus die Blut-Hirn-Schranke passiert. Hinweise von anderen Flaviviren deuten darauf hin, dass es auch Schäden während einer etablierten Enzephalitis begrenzen kann, indem es extrazelluläre Viren neutralisiert und die Lyse infizierter Zellen durch Antikörper-abhängige zelluläre Zytotoxizität erleichtert.

Bei überlebenden Patienten kommt es zu einem Wechsel der Immunglobulinklasse, und innerhalb von 30 Tagen weisen die meisten IgG im Serum und Liquor auf. Eine asymptomatische Infektion mit JEV ist auch mit erhöhtem IgM im Serum, aber nicht im Liquor verbunden. Bei Patienten mit Sekundärinfektion (d. h. Personen, die zuvor mit einem anderen Flavivirus infiziert waren, z. B. Dengue-Infektion oder Gelbfieberimpfung), gibt es eine anamnastische Reaktion auf gemeinsame Antigene der Flavivirus-Gruppe. Dieses sekundäre Muster der Antikörperaktivierung ist durch einen frühen IgG-Anstieg mit einem anschließenden langsamen IgM-Anstieg gekennzeichnet.

Entzündung bei Japanischer Enzephalitis: Bei der Autopsie bei JE ist das Gehirn normalerweise ödematös, mit Stauung des Parenchyms. Kleinhirn- und unkalale Herniation sind häufig. Histopathologisch ist JE durch eine perivaskuläre Entzündung mit Rekrutierung von Makrophagen, Neutrophilen und Lymphozyten gekennzeichnet. Die Basalganglien und die Vorderhornzellen des Rückenmarks sind besonders betroffen, was ein pathologisches Korrelat für den Parkinsonismus und eine poliomyelitisähnliche schlaffe Lähmung darstellt, die beobachtet werden kann. Virales Antigen befindet sich überwiegend in Neuronen, obwohl auch Mikrogliazellen, Astrozyten und vaskuläre Endothelzellen infiziert sind. Wenn das Überleben länger als 7 Tage ist, werden azelluläre nekrotische Zonen beobachtet, normalerweise im Bereich kleiner oder mittelgroßer Arterien, die von Ödemen umgeben sind.

Immunpathologie bei Japanischer Enzephalitis: Die Pathogenese von JE ist unvollständig verstanden, aber verfügbare Beweise weisen darauf hin, dass, wie bei einer Reihe anderer positiver RNA-Virus-Enzephalitiden, einschließlich des lymohoctyic chorio meningitis virus (LCMV) bei Mäusen Sindbis-Virus, Dengue-Virus, Gelbfieber-Virus und West-Nil-Virus gibt es immunvermittelte Schäden sowie virale Zytopathologie.

Pro-inflammatorische Zytokin-Reaktionen bei Japanischer Enzephalitis: Wie weiter unten unter „Vorläufige Studien“ beschrieben, gibt es immer mehr Beweise dafür, dass die pro-inflammatorische Zytokin-Reaktion einen wichtigen Beitrag zur Immunpathologie bei JE leisten kann. Unter den untersuchten Zytokinen scheinen Interleukin (IL)-6, IL-8-Chemokin (CXC-Motiv)-Ligand (CXCL-8) und Tumornekrosefaktor (TNF)-α mit einem tödlichen Ausgang assoziiert zu sein. Es gibt auch neue Beweise für die Bedeutung anderer Zytokine und Chemokine bei Enzephalitis, die durch andere Flaviviren, insbesondere das West-Nil-Virus, verursacht wird. Es gibt mehrere Mechanismen, durch die die entzündungsfördernde Reaktion schädlich sein kann. Jüngste Studien haben gezeigt, dass IL-6, das von Neuronen, Mikroglia, Astrozyten und rekrutierten Makrophagen als Reaktion auf eine virale ZNS-Infektion produziert wird, eine erhöhte Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke (BBB) ​​verursacht, was zu einem interstitiellen Hirnödem und einem erhöhten intrakraniellen Anstieg führt Druck. TNF-α wird von Mikroglia, Astrozyten und Makrophagen produziert. Zu seinen vielfältigen entzündungsfördernden Eigenschaften gehören die Hochregulierung der MHC-Expression der Klassen I und II, die Hochregulierung zellulärer Adhäsionsmoleküle, die erhöhte Permeabilität der BHS und die Hochregulierung der induzierbaren Stickoxidsynthase (iNOS), was zur Produktion von Stickstoffmonoxid (NO) führt. Bei hohen Konzentrationen ist NO direkt toxisch für ZNS-Zellen und verursacht oxidative Schäden und Apoptose. Neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die frühen Reaktionen von Zytokinen und Chemokinen auch wichtig sein können, um zu bestimmen, ob das Virus überhaupt durch die Blut-Hirn-Schranke in das ZNS eindringt. In einer Studie zur West-Nil-Virusinfektion waren Mäuse mit einem Mangel an Toll-like-Rezeptor 3 (Tlr3), der virale doppelsträngige RNA erkennt, relativ resistent gegen eine tödliche Infektion. Dies war im Vergleich zu Wildtypmäusen mit einer verringerten Zytokinproduktion (insbesondere TNF-α und IL-6) und einer erhöhten Viruslast in der Peripherie verbunden. Es wurde festgestellt, dass die TNF-α-Rezeptor-1-Signalübertragung für die Beeinträchtigung der Blut-Hirn-Schranke nach Tlr3-Stimulation durch das Virus von entscheidender Bedeutung ist. Zusätzlich zur Beeinflussung viral infizierter Zellen kann die Entzündungsreaktion im ZNS auch nicht infizierte Zellen schädigen, um den Zelltod von Zuschauern zu verursachen. Die Bedeutung des Chemokinrezeptors CCR5 und seines Liganden CCL5 (auch bekannt als RANTES, reguliert nach Aktivierung, normalerweise T-Zell-exprimiert und sezerniert) bei ZNS-Entzündungen, die durch Flaviviren verursacht werden, wurde kürzlich durch ihre markante Hochregulierung in einem Mausmodell von West gezeigt Nilvirus-Infektion. Dies war mit einer ZNS-Infiltration von CD4+- und CD8+-T-Zellen, Natural Killer (NK)1.1+, verbunden Zellen und Makrophagen, die den Rezeptor exprimieren. Die Bedeutung von CCR5 in der Pathogenese wurde durch Mortalitätsstudien festgestellt, in denen die Infektion von CCR5-/--Mäusen schnell und einheitlich tödlich war. Wichtig ist, dass unsere jüngste Studie (siehe unten) herausgefunden hat, dass CCL5 auch im Plasma von Menschen mit JE erhöht war, wo höhere Werte mit einem tödlichen Ausgang verbunden waren.

Obwohl klinische Studien an Menschen mit JE und parallele Studien in Tiermodellen von Flavivirus-Enzephalitis darauf hindeuten, dass erhöhte entzündungsfördernde Zytokine wichtig zu sein scheinen und mit einem schlechten Ergebnis bei JE verbunden sind, ist nicht klar, ob die Kontrolle dieser starken entzündungsfördernden Reaktion dies bewirken wird das Ergebnis verbessern. Wir werden eine doppelblinde, placebokontrollierte Pilotstudie zur Sicherheit, Verträglichkeit und immunologischen Markern der Wirksamkeit von IVIG bei Kindern mit JE in Nepal durchführen, gefolgt von einer größeren Wirksamkeitsstudie.

Vorstudien: Professor Solomon untersucht JE und verwandte Flaviviren seit 1994. Mit der Unterstützung seiner Gruppe und seiner Mitarbeiter hat er gezeigt, dass JEV die wichtigste Ursache für virale Enzephalitis in Vietnam ist, wie es in den meisten Teilen Süd- und Südostasiens der Fall ist. Er zeigte, dass Krampfanfälle und erhöhter Hirndruck häufige klinische Manifestationen einer Infektion sind. In Zusammenarbeit mit Kollegen in Malaysia entwickelte und erprobte er einen einfachen diagnostischen Schnelltest zur Diagnose von JE in den ländlichen Umgebungen, in denen es auftritt. Dieser Test war auch in der Lage, JE von Dengue zu unterscheiden – einem verwandten Flavivirus, das in Asien zirkuliert. Obwohl Dengue eher als Ursache für hämorrhagische Erkrankungen bekannt ist, zeigten Prof. Solomon und sein Team, dass es auch eine wichtige Ursache für neurologische Erkrankungen ist. Prof. Solomon zeigte auch, dass JEV neben einer Enzephalitis auch eine Poliomyelitis-ähnliche akute schlaffe Lähmung aufweisen kann, die in jüngerer Zeit auch bei mit dem West-Nil-Virus infizierten Erwachsenen festgestellt wurde. Basierend auf In-vitro- und In-vivo-Daten führte Prof. Solomon zusammen mit Phase-I/II-Studien am Menschen eine randomisierte placebokontrollierte Studie mit Interferon α-2b bei Kindern mit JE durch (die einzige antivirale Studie, die jemals für JE durchgeführt wurde). Die Studie zeigte jedoch, dass es das Ergebnis nicht verbesserte. Um mit der Erforschung des möglichen Beitrags der viralen genetischen Vielfalt zur klinischen Epidemiologie von JE zu beginnen, untersuchte Prof. Solomon die molekulare Evolution des Virus in ganz Asien und zeigte, dass das Virus wahrscheinlich aus der Region Indonesien und Malaysia stammt und sich hier zu den verschiedenen Genotypen entwickelt hat , von denen sich die jüngste später in ganz Asien ausbreitete.

Die Liverpool-Gruppe hat vor kurzem damit begonnen, Entzündungen bei JE zu untersuchen. Eine kürzlich durchgeführte pathologische Studie an Menschen und einem Mausmodell bestätigt die Bedeutung der Entzündungsreaktion und legt nahe, dass das vaskuläre Endothel geschädigt sein könnte. Eine Studie über entzündungsfördernde und entzündungshemmende Zytokine bei Menschen mit JE hat gezeigt, dass die Liquorspiegel von Interleukin(IL)-6, Tumornekrosefaktor (TNF)-α, Interferon (IFN)-α und dem Chemokin CXCL8 (IL- 8) waren bei verstorbenen Patienten höher als bei überlebenden. IFN-γ und Stickoxid (NO) wurden auch im Liquor von Todesfällen und Überlebenden nachgewiesen. Diese Ergebnisse erweitern die Beobachtungen anderer Forscher zu TNF-α und CXCL8, die darauf hindeuten, dass eine starke entzündungsfördernde Reaktion bei JE mit einem schlechten Ergebnis verbunden ist. Es wurde auch gezeigt, dass CCL5 (RANTES) im Plasma von Menschen mit JE exprimiert wird und dass hohe Plasmaspiegel mit tödlichen Erkrankungen assoziiert sind. Klinische Daten von anderen Flavivirus-Enzephalitiden unterstützen das Konzept, dass Entzündungen zur Pathogenese beitragen können. Zum Beispiel entwickeln immunsupprimierte Transplantationspatienten, die mit dem West-Nil-Virus infiziert sind, später eine ZNS-Erkrankung als immunkompetente Patienten. Zytokine wirken nicht isoliert, und tatsächlich ist die Pluripotenz und Redundanz der biologischen Reaktion eines ihrer charakteristischen Merkmale. Jüngste Microarray-Experimente zeigen, dass ein breites Spektrum von Molekülen bei ZNS-Entzündungszuständen hochreguliert wird. Darüber hinaus hat die Liverpool-Gruppe die Beziehung zwischen Antikörperreaktionen und Ergebnis untersucht. Zusammen mit anderen Forschern haben wir gezeigt, dass das Vorhandensein von Antikörpern im Serum und Liquor mit dem Überleben verbunden ist.

JE in Nepal: Japanische Enzephalitis wurde erstmals 1978 in Nepal festgestellt und ist derzeit in 24 Distrikten endemisch. Seit seinem ersten Erscheinen gab es über 26.667 Fälle und 5381 Todesfälle. Die frühen Sterblichkeitsraten wurden mit bis zu 60 % angegeben, aber in letzter Zeit haben sie sich bei den unter 15-Jährigen auf etwa 20 % verbessert. Die Morbidität wird auf etwa 50 % geschätzt. Aufgrund der Besorgnis über die Krankheit gab es 1999 in 3 Distrikten eine Impfung gegen JE, die nun auf die Mehrheit der betroffenen Distrikte ausgedehnt wurde. Darüber hinaus hat die Regierung im Jahr 2001 rund 200 000 Schweine in der Terai-Zone geimpft. Trotz dieser Erfolge gibt es immer noch Fälle von JE. Im Jahr 2006 gab es 292 bestätigte Fälle und 1481 AES-Fälle unbekannter Ätiologie. Diese Zahlen können die tatsächlichen Fallzahlen aufgrund logistischer Probleme, Todesfälle vor Krankenhauseinweisung und Schwierigkeiten bei der Bestätigung der Diagnose von JE mit gepaarten Seren und Liquorproben unterschätzen. Die kürzlich durchgeführte Seroüberwachung in den tierischen Wirten für JE in Nepal zeigt deutlich, dass das Virus in freier Wildbahn immer noch vorhanden ist und wahrscheinlich bleiben wird. Die Seroprävalenz betrug 48 % (102/212), bei Schweinen, 27 % (15/56) bei Enten und 50 % (6/12) bei Pferden aus insgesamt 280 Seren, die aus 10 Distrikten gesammelt wurden, von denen 44 % insgesamt positiv waren. Daher ist JE immer noch ein großes Problem der öffentlichen Gesundheit in Nepal, und es besteht ein dringender Bedarf, bessere Behandlungen zu entwickeln. Derzeit wird IVIG in Nepal zur Behandlung einer Reihe von pädiatrischen Erkrankungen eingesetzt, darunter das Guillain-Barré-Syndrom und idiopathische thrombozytopenische Purpura.

Begründung für die Anwendung von IVIG bei JE: Derzeit gibt es keine antivirale oder immunmodulatorische Behandlung für JE oder tatsächlich irgendeine Flavivirus-Enzephalitis. Wie oben beschrieben, zeigten die einzigen durchgeführten Studien mit Interferon alpha und mit Dexamethason keinen Nutzen. Basierend auf Daten aus vorklinischen Studien und Beobachtungsstudien am Menschen (siehe unten) bietet IVIG aufgrund seiner antiviralen und entzündungshemmenden Eigenschaften derzeit die größte Hoffnung auf eine Behandlung.

Etablierte pädiatrische Anwendungen von IVIG: IVIG hat sich als Standardbehandlung für eine Reihe von immunvermittelten Erkrankungen im Kindesalter etabliert, einschließlich Guillain-Barré-Syndrom, Kawasaki-Krankheit, Immunthrombozytopenie und Dermatomyositis. Bei der Kawasaki-Krankheit wird die Aktivierung von T- und B-Zellen durch IVIG herunterreguliert. Bei thrombozytopenischer Purpura wird angenommen, dass die Blockade von FCγ-Rezeptoren wichtig ist, was zu einer Herunterregulierung von sekretorischen Zytokinen führen kann. Beim Guillain-Barré-Syndrom und Dermatomyositis sind die Hemmung der Komplementbindung und die Verhinderung der membranolytischen Angriffskomplexbildung mögliche Mechanismen der IVIG-Wirkung. Darüber hinaus wurde IVIG bei der Behandlung und Prophylaxe einer Reihe von Virusinfektionen im Kindesalter eingesetzt, bei denen die neutralisierenden Antikörper im IVIG als wichtig angesehen wurden. IVIG wurde zur Behandlung und später zur Prophylaxe von Kindern mit Hypo- oder Agammaglobulinämie mit chronischer enteroviraler Meningoenzephalitis eingesetzt. Wichtig ist, dass Kinder mit X-chromosomaler Agammaglobulinämie und mit enteroviraler Meningoenzephalitis, die mit einer intensiven und verlängerten IVIG-Therapie behandelt wurden, eine lang anhaltende klinische und virale Remission erreicht haben (negative CSF-Viruskultur und PCR). Die Patienten erlitten jedoch einen Rückfall, als IVIG ausgeschlichen wurde, was auf eine wichtige vorteilhafte Rolle von IVIG bei dieser Erkrankung hinweist. Es hat sich gezeigt, dass die IVIG-Infusion bei Säuglingen und Kindern mit AIDS, die mit einer Zidovudin-Therapie behandelt wurden, das Risiko schwerer bakterieller Infektionen verringert (16,9 % der IVIG-Gruppe vs 0,07). Bei Infektionen mit dem respiratorischen Synzytialvirus (RSV) hat sich die Immunglobulintherapie in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) mit 102 zuvor gesunden Kindern als sicher und im Allgemeinen gut verträglich erwiesen, obwohl die positive Wirkung der Reduzierung von Krankenhausaufenthalten und Tagen auf der Intensivstation bei Kindern marginal war mit schwerer Erkrankung. Andere etablierte Indikationen für die passive Immunisierung mit IVIG sind Parvovirus-B19-Infektionen.

Verwendung von IVIG bei Flavivirus-Enzephalitis: Es gibt starke Hinweise darauf, dass JEV, wie andere neurotrope Flaviviren, möglicherweise anfälliger für Antikörper-vermittelte als für zellvermittelte Immunantworten ist. Bei JEV und anderen neurotropen Flaviviren ist die Virusclearance im Gegensatz zu nicht-neurotropen Viren nicht von der zytolytischen T-Zellaktivität abhängig. Neuronen exprimieren als terminal differenzierte Zellen kein MHC-1, was sie einer Lyse durch CD8-T-Zellen und einem Nicht-Ersatz aussetzen würde. Tierdaten unterstützen die Bedeutung der Antikörper-vermittelten Immunität. In einer Studie haben Konishi et. Al. immunisierte Mäuse mit Plasmid-DNAs, die JEV-Proteine ​​codieren, die neutralisierende Antikörperreaktionen oder zytotoxische T-Lymphozytenreaktionen induzieren, und dann mit tödlichen intraperitonealen Virusdosen herausgefordert. Sie zeigten, dass neutralisierende Antikörper die Virusverbreitung von der peripheren Stelle zum Gehirn verhindern und dass Antikörper-vermittelte Schutzmechanismen effizienter waren als die zytotoxischen T-Zell-Antworten. Diese Ergebnisse unterstützten frühere Arbeiten, die zeigten, dass Anti-Hüllprotein-Antikörper die kritischste Schutzkomponente in einem JEV-Challenge-Modell sind, sowie neuere Experimente zum passiven Antikörpertransfer. In-vitro-Studien an Mäusen zeigen eine schützende Rolle von IVIG, das prophylaktisch verabreicht wird, um zu verhindern, dass das Flavivirus eine durch Zecken übertragene Enzephalitis verursacht, und eine schützende Wirkung, wenn es als Behandlung verwendet wird. In der Arbeit mehrerer verschiedener Gruppen zeigte die Verwendung von IVIG, das spezifische Anti-West-Nil-Virus-Antikörper enthielt, während der virämischen Phase, bevor das Virus in das ZNS eingedrungen war, eine dramatische Überlebensrate von 100 %. Eine ähnliche Arbeit mit durch Zecken übertragener Enzephalitis hatte eine 100-prozentige Wirkung auf das Überleben. Es gibt jetzt gute Daten, dass in Tiermodellen der Flavivirus-Enzephalitis die periphere Verabreichung von Antikörpern das Virus neutralisiert, selbst nachdem es in das Zentralnervensystem eingedrungen ist.

Klinische Daten: Aufgrund der präklinischen Daten, die eine Rolle der Antikörperbehandlung bei Flavivirus-Enzephalitis belegen, wurde die Antikörperbehandlung (in Form von IVIG) auch auf Compassionate-Basis bei JE und West-Nil-Enzephalitis eingesetzt. Darüber hinaus wird IVIG derzeit in einer von den National Institutes of Health (NIH) gesponserten, randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie in den Vereinigten Staaten auf West-Nil-Enzephalitis untersucht (für die Prof. Solomon Mitglied des wissenschaftlichen Lenkungsausschusses ist).

IVIG wurde bei einem 49-jährigen Reisenden angewendet, der aus Vietnam zurückkehrte und sich mit JE in einem italienischen Krankenhaus vorstellte. IVIG wurde auch zur Behandlung von Infektionen mit dem West-Nil-Virus bei fünf Patienten in Israel und drei in den Vereinigten Staaten eingesetzt. IVIG wurde auch in einer placebokontrollierten Studie zur West-Nil-Virusinfektion in den Vereinigten Staaten ohne schwerwiegende Nebenwirkungen des Medikaments untersucht.

Begründung für die Dosis: Die am häufigsten verwendete IVIG-Dosis beträgt 2 g/kg, entweder als einzelne Infusion oder verteilt auf 400 mg/kg über fünf Tage. Bei der Kawasaki-Krankheit werden 2 g/kg als einzelne 10-stündige Infusion gut vertragen und haben sich als das wirksamste Regime erwiesen. Beim Guillain-Barré-Syndrom bei Kindern und Erwachsenen wird das Medikament am häufigsten über 5 Tage verabreicht, und dies ist das Regime, das bei Patienten mit Flavivirus-Enzephalitis angewendet wurde und in dieser Studie verwendet wird.

Medikament und Intervention: Kinder, die die Aufnahmekriterien erfüllen, werden nach dem Zufallsprinzip IVIG (Reliance Biopharmaceuticals Pvt. Ltd.) in einer Dosis von 400 mg/kg/Tag für 5 Tage oder einem äquivalenten Volumen von 0,9 % normaler Kochsalzlösung unter Verwendung einer etablierten Technik zur doppelblinden Flüssigkeitsbehandlung.

Arzneimittelpräsentation: Wir werden Immunorel™ intravenöses Immunglobulin verwenden, das von Reliance Biopharmaceuticals Pvt. Ltd. und wird in China hergestellt und ist über die Yetichem Pharmacy, Sundhara, Kathmandu und die Shriran Pharmacy, Maharajgunj, Kathmandu, erhältlich. Dies ist das derzeit am häufigsten verwendete IVIG-Produkt in Nepal.

Wie in den meisten anderen Teilen Asiens ist die Seroprävalenz von JE in China hoch. Im Alter von 10 Jahren hat etwa ein Drittel der Kinder neutralisierende Antikörper gegen JEV, und im Erwachsenenalter ist die Mehrheit der Bevölkerung exponiert. Es gibt umfangreiche Daten, die zeigen, dass IVIG aus Gebieten, in denen Flaviviren endemisch sind, erhebliche Mengen an neutralisierenden Antikörpern enthält. Beispielsweise enthält IVIG aus Israel mäßige bis hohe Konzentrationen an neutralisierenden Antikörpern gegen das West-Nil-Virus. Obwohl das West-Nil-Virus erst seit wenigen Jahren in den Vereinigten Staaten zirkuliert, wurden in einigen IVIG-Chargen hohe Konzentrationen an neutralisierenden Antikörpern gefunden.

Neutralisierender Anti-JEV-Antikörper in IVIG aus Asien: Wir haben kürzlich die Titer neutralisierender Antikörper in einer Reihe von IVIG-Produkten aus Indien und China mit dem Plaque-Reduktions-Neutralisations-Assay (PRNT)50 untersucht. In dieser Studie fanden wir heraus, dass IVIG aus dem Vereinigten Königreich keine Antikörper enthielt und Serum von einem Labormitarbeiter, der gegen JEV geimpft worden war, eine kleine Menge neutralisierender Antikörper enthielt. Im Gegensatz dazu hatten die von den Unternehmen Bharrat, Hualan, Sichun und Reliance hergestellten IVIG neutralisierende Antikörpertiter von mehr als 1 zu 400, wobei Reliance mit fast 1 zu 750 den höchsten Titer aufwies.

Immunorel™ ist in durchsichtigen und farblosen Durchstechflaschen verpackt und in 2 Packungsgrößen erhältlich, die jeweils IVIG in einer Dosis von 0,05 g/ml (dh 50 mg/ml) enthalten. Die verfügbaren Fläschchen sind 50 ml (mit 2,5 g) und 100 ml (5,0 g).

Kinder erhalten somit 400 mg/kg/Tag IVIG, was 8 ml/kg/Tag Immunorel™-Lösung oder 8 ml/kg/Tag 0,9 % normaler Kochsalzlösung entspricht.

Pharmakokinetik: Verteilungsstudien wurden mit einer Reihe von IVIG-Präparaten durchgeführt. In einer Studie mit Patienten, die eine aseptische Meningitis (als Komplikation der Infusion) entwickelten, stieg der Serumspiegel nach intravenöser Gabe von 2 g/kg in 2 getrennten Dosen um das Fünffache an und fiel dann um 50 % während der nächsten 72 Stunden, da die extravaskuläre Umverteilung dauerte Ort. Nach 21–28 Tagen wurden die Werte vor der Behandlung erreicht. Die Halbwertszeit betrug 18–32 Tage und war ähnlich wie bei nativem Immunglobulin. In den ersten 48 Stunden nach der Infusion stieg die CSF-Konzentration um das 1,5- bis 7-fache, kehrte aber innerhalb einer Woche auf den Normalwert zurück. Bei Patienten mit viraler Meningoenzephalitis oder sogar Enzephalomyelitis ist mit einer ZNS-Penetration zu rechnen, da es zu einem Zusammenbruch der Blut-Hirn-Schranke kommt. Der Metabolismus von IVIG findet in den Zellen des retikuloendothelialen Systems statt, wo Immunglobuline und Immunglobulinkomplexe abgebaut werden.

Studien mit Immunorel® an gesunden Probanden zeigten, dass Spitzenkonzentrationen im Serum unmittelbar nach intravenöser Injektion auftreten und dosisabhängig sind. Innerhalb von 24 Stunden können bis zu 30 % einer Dosis durch Katabolismus und Verteilung entfernt werden. Daten zur Verteilung deuten darauf hin, dass sich IVIg im gesamten intravaskulären (60 %) und extravaskulären (40 %) Raum verteilt. Die Serumhalbwertszeit von Immunglobulin liegt zwischen 21 und 29 Tagen.

Reaktionen im Zusammenhang mit intravenösem Immunglobulin: Reaktionen auf intravenöses Immunglobulin hängen in der Regel von der Infusionsgeschwindigkeit ab und treten am ehesten während der ersten Stunde der Infusion auf. Während der Infusion überwachen wir regelmäßig die Vitalfunktionen und den Allgemeinzustand des Patienten. Zu den berichteten Reaktionen gehören Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Engegefühl in der Brust, Gesichtsrötung oder Blässe, Hitzegefühl, Dyspnoe, nicht urtikarielle Hautausschläge, Juckreiz, Hypotonie, Übelkeit oder Erbrechen. Sollte eine dieser Reaktionen während der Infusion von IVIG auftreten, wird die Infusion vorübergehend unterbrochen, bis sich der Patient klinisch bessert (5 bis 10 Minuten), und dann vorsichtig und langsamer wieder aufgenommen. Bei einigen Patienten können verzögerte Nebenwirkungen von IVIG wie Übelkeit, Erbrechen, Brustschmerzen, Schüttelfrost, Schwindel oder schmerzende Beine auftreten. Diese Nebenwirkungen treten auf, nachdem die Infusion beendet wurde, normalerweise jedoch innerhalb von 24 Stunden. Echte Überempfindlichkeitsreaktionen auf IVIG wie Urtikaria, Angioödem, Bronchospasmus oder Hypotonie treten sehr selten auf. Sollte sich nach IVIG eine anaphylaktische Reaktion entwickeln, wird die Infusion abgebrochen und eine Behandlung mit Adrenalin, Sauerstoff, Antihistaminika und Steroiden eingeleitet. Hämolytische Anämie und Neutropenie wurden in seltenen Fällen im Zusammenhang mit einer IVIG-Behandlung berichtet. Leichte und mäßige Erhöhungen der Serumtransaminasen (AST, ALT, Gamma-GT) wurden bei einer kleinen Anzahl von Patienten, die IVIG erhielten, beobachtet. Solche Veränderungen waren vorübergehend und nicht mit der Übertragung von Hepatitis verbunden. Seltene Komplikationen, ein aseptisches Meningitis-Syndrom (AMS), Thrombophlebitis, Nierenfunktionsstörungen und akutes Nierenversagen, sind bei Patienten aufgetreten, die IVIG erhielten. Leber- und Nierenfunktion werden während der Studie überwacht.

Reaktionen im Zusammenhang mit Immunorel™:

ich. Primäre Immunschwäche: Bei Patienten mit Immunschwächesyndrom, die IVIG in einer monatlichen Dosis von 400 mg/kg Körpergewicht erhielten, waren die berichteten Reaktionen Unwohlsein, Schwächegefühl, Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Engegefühl in der Brust, Dyspnoe und Brust , Rücken- oder Hüftschmerzen. In einigen Fällen wurde auch über ein leichtes Erythem an der Infusionsstelle berichtet.

ii. Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP): Bei der Behandlung von erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit ITP in einer Dosis von 400 mg/kg Körpergewicht wurden die systemischen Reaktionen nur bei weniger als 3 % der Patienten beobachtet. Die anderen Symptome, die alle mild und vorübergehend waren, umfassen Engegefühl in der Brust, ein Gefühl von Tachykardie und ein brennendes Gefühl im Kopf. In einer Dosis von 1000 mg/kg Körpergewicht entweder als Einzeldosis oder als zwei Dosen an aufeinanderfolgenden Tagen zur Behandlung von erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit ITP. Nebenwirkungen wurden nur bei weniger als 10 % der Patienten festgestellt.

iii. Knochenmarktransplantation: Bei einer Dosis von 500 mg/kg Körpergewicht 7 Tage und 2 Tage vor der Transplantation und wöchentlich bis Tag 90 nach der Transplantation wurden bei weniger als 7 % der Patienten Nebenwirkungen berichtet. Alle Reaktionen wurden als leicht eingestuft, einschließlich Kopfschmerzen, Hitzewallungen, Fieber und leichten Rückenbeschwerden.

iv. Nieren: Erhöhungen von Kreatinin und Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) können bereits ein bis zwei Tage nach einer Infusion beobachtet werden. Eine Progression zu Oligurie oder Anurie kann eine Dialyse erforderlich machen. Nach der IVIG-Therapie wurden gelegentlich schwerwiegende Nebenwirkungen berichtet, darunter: akutes Nierenversagen, akute tubuläre Nekrose, proximale tubuläre Nephropathie und osmotische Nephose. Die Korrektur des Volumenmangels durch die Verwendung geeigneter Flüssigkeiten vor Beginn der IVIG-Therapie ist daher unerlässlich. Die Messung des Blut-Harnstoff-Stickstoffs (BUN) und/oder des Serum-Kreatinins sollte vor der ersten IVIG-Infusion und danach in angemessenen Abständen unter Überwachung der Urinausscheidung durchgeführt werden.

iv. Allgemein: Reaktionen auf IVIG hängen von der Infusionsgeschwindigkeit ab. Sehr selten können anaphylaktoide Reaktionen bei Patienten ohne Vorgeschichte schwerer allergischer Reaktionen auf entweder intramuskuläres oder intravenöses Immunglobulin auftreten.

Mutagenität, Karzinogenität und Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit: Reproduktionsstudien an Tieren wurden mit Gamma IV™ nicht durchgeführt. Daher ist nicht bekannt, ob IVIG bei Verabreichung an Schwangere den Fötus schädigen oder die Reproduktionsfähigkeit beeinträchtigen kann.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln: Die Wechselwirkung von IVIG mit anderen Arzneimitteln wurde nicht in entsprechenden Studien nachgewiesen. Passiv erworbene Antikörper können die Reaktion auf attenuierte Lebendimpfstoffe stören. Daher ist die Verabreichung solcher Impfstoffe, z.B. B. Poliomyelitis oder Masern, wird auf etwa sechs Monate nach der IVIG-Infusion verschoben. Aus dem gleichen Grund sollten Immunglobuline frühestens zwei Wochen nach einer Impfung verabreicht werden.

Kontraindikationen: IVIG ist bei Personen kontraindiziert, bei denen eine anaphylaktische oder schwere systemische Reaktion auf Immunglobulin (Mensch) bekannt ist. Personen mit selektivem lgA-Mangel sollten Gamma IV™ nicht erhalten, da bei diesen Personen Serverreaktionen auf das möglicherweise vorhandene lgA auftreten können.

Sicherheitshinweise: Das Produkt sollte nicht verwendet werden, wenn es trüb ist. Eingefrorene Lösungen sollten nicht verwendet werden. Einmal geöffnete Durchstechflaschen sollten entsorgt werden, auch wenn sie nur teilweise verwendet wurden. IVIG sollte nur intravenös verabreicht werden, da die intramuskuläre und subkutane Verabreichung nicht untersucht wurde.

Dosierung und Verabreichung: Im Allgemeinen wird empfohlen, IVIG allein mit einer anfänglichen Dosis von 0,01 bis 0,02 ml/kg Körpergewicht/Minute für 30 Minuten zu verabreichen. Bei guter Verträglichkeit kann die Dosis schrittweise auf maximal 0,08 ml/min erhöht werden. kg Körpergewicht/Minute. Es wird empfohlen, IVIG allein über eine separate Leitung zu verabreichen, ohne es mit anderen intravenösen Flüssigkeiten oder Medikamenten zu mischen, die die Patienten möglicherweise erhalten. IVIG ist mit Kochsalzlösung nicht kompatibel. Bei Bedarf kann IVIG mit 5 % Dextrose in Wasser verdünnt werden.