Badanie bezpieczeństwa i skuteczności dożylnej immunoglobuliny w leczeniu japońskiego zapalenia mózgu

Japońskie zapalenie mózgu (JE) jest najważniejszą epidemią zapalenia mózgu na świecie, powodującą około 35-50 000 przypadków i 10-15 000 zgonów rocznie. Połowa osób, które przeżyły, ma poważne następstwa neuropsychiatryczne, co stanowi duże obciążenie społeczno-ekonomiczne dla społeczności, których na to nie stać. Wirus JE (JEV, rodzaj flavivirus, rodzina Flaviviridae) ma otoczkę lipoproteinową o długości 50 nm otaczającą nukleokapsyd składający się z białka rdzeniowego i 11 KB jednoniciowego RNA o dodatniej polaryzacji. Genom ma nieulegające translacji regiony 5' i 3' (UTR) oraz pojedynczą otwartą ramkę odczytu kodującą geny dla trzech białek strukturalnych (rdzeń - C, przedbłonowy - prM i otoczka - E) oraz 7 białek niestrukturalnych (NS) . Białko E ma kluczowe znaczenie dla przyczepiania się wirusa i wnikania do komórek, a wraz z NS1 i NS3 jest głównym celem odpowiedzi immunologicznej.

JEV jest wirusem przenoszonym przez stawonogi (arbowirus), przenoszonym w cyklu enzootycznym między ptakami, świniami i innymi kręgowcami przez komary, zwłaszcza gatunki Culex. Prawie cała populacja w dotkniętych chorobą częściach Azji jest zarażona we wczesnej dorosłości, ale tylko niewielka część (około 1 na 300) rozwija objawy kliniczne. Mogą one obejmować zarówno niespecyficzne choroby przebiegające z gorączką, jak i ciężkie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, w którym częste są napady padaczkowe i kliniczne objawy podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co wiąże się ze złym rokowaniem. Ponadto JEV powoduje porażenie wiotkie podobne do poliomyelitis. Uważano, że rozmieszczenie czterech genotypów JEV w Azji wyjaśnia epidemiologię kliniczną, ale obecnie uważa się, że jest to odzwierciedlenie pochodzenia wirusa w Azji Południowo-Wschodniej i rozprzestrzenienia się stąd. Jednak subtelne różnice w genomie mogą być ważne w określaniu neurologicznych prezentacji flawiwirusów.

Chociaż istnieją szczepionki przeciwko JEV, nie są one dostępne dla wielu osób, które ich potrzebują, z powodu problemów związanych z kosztami i produkcją. Czyni się postępy w przezwyciężaniu tych trudności i coraz częściej stosuje się nowsze szczepionki. W rzeczywistości Nepal przoduje w stosowaniu pojedynczej dawki żywej atenuowanej szczepionki SA14-14-2 przeciwko JE. Jednak nadal rozprzestrzenia się w Azji i nie ma leczenia. Za najbardziej obiecujące leczenie uznano interferon-α (IFN-α), który jest wytwarzany w ramach wrodzonej odpowiedzi na zakażenie JEV i który wykazuje działanie przeciwwirusowe przeciwko wirusowi. Jednak randomizowane badanie kontrolowane placebo wykazało, że rekombinowany IFN-α2a w dawce 10 milionów jednostek/m2/dzień nie poprawił wyniku. Patogeneza JEV nie jest w pełni poznana, ale w porównaniu z innymi wirusowymi zapaleniami mózgu z dodatnim sensem RNA prawdopodobnie obejmuje mieszaninę wirusowej cytopatologii i immunopatologii. Rola steroidów w JEV została zbadana w jednym randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo w Tajlandii, które nie przyniosły żadnych korzyści.

IVIG oferuje obecnie jedną z najlepszych możliwości poprawy wyniku w JE. Przypuszczalnie stosowano go u pacjentów z zapaleniem mózgu wywołanym przez flawiwirusy, w tym JE, i postuluje się, że działa na dwa sposoby: IVIG produkowany w krajach, w których flawiwirusy są endemiczne, zawiera wysokie miana specyficznych przeciwciał neutralizujących, ponieważ większość populacji była narażona na wirusa , a więc mają przeciwciała. Ponadto IVIG ma niespecyficzne właściwości przeciwzapalne, szczególnie poprzez hamowanie cytokin prozapalnych (np. w chorobie Kawasaki). Naszym celem jest zbadanie roli IVIG w JE, a także przyjrzenie się jego wpływowi na cytokiny prozapalne.

Rola przeciwciał w ochronie przed ciężką chorobą w japońskim zapaleniu mózgu: Humoralna odpowiedź immunologiczna w JE została dobrze scharakteryzowana. Gdy choroba jest spowodowana pierwotną infekcją (tj. gdy JEV jest pierwszym flawiwirusem, którym dana osoba została zakażona), w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym pojawia się szybka i silna odpowiedź IgM w ciągu kilku dni od zakażenia. Do 7 dnia większość pacjentów ma podwyższone miana. Próby izolacji wirusa są u takich pacjentów zwykle ujemne. Jednak niepowodzenie w uzyskaniu odpowiedzi IgM wiąże się z pozytywną izolacją wirusa i wynikiem śmiertelnym. Przeciwciało przeciwko JEV prawdopodobnie chroni gospodarza, ograniczając replikację wirusa podczas fazy wiremii, zanim wirus przekroczy barierę krew-mózg. Dowody z innych flawiwirusów sugerują, że może również ograniczać uszkodzenia podczas ustalonego zapalenia mózgu poprzez neutralizację wirusa pozakomórkowego i ułatwianie lizy zakażonych komórek przez cytotoksyczność komórkową zależną od przeciwciał.

U pacjentów, którzy przeżyli, następuje zmiana klasy immunoglobulin iw ciągu 30 dni większość z nich ma IgG w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym. Bezobjawowe zakażenie JEV jest również związane z podwyższonym poziomem IgM w surowicy, ale nie z CSF. U pacjentów z wtórnym zakażeniem (tj. u osób, które wcześniej były zakażone innym flawiwirusem, na przykład zakażeniem wirusem dengi lub szczepionką przeciw żółtej gorączce), występuje anamnastyczna odpowiedź na wspólne antygeny z grupy flawiwirusów. Ten wtórny wzorzec aktywacji przeciwciał charakteryzuje się wczesnym wzrostem IgG z późniejszym powolnym wzrostem IgM.

Zapalenie w japońskim zapaleniu mózgu: podczas sekcji zwłok w JE mózg jest zwykle obrzęknięty, z przekrwieniem miąższu. Częste są przepukliny móżdżku i uncal. Histopatologicznie JE charakteryzuje się zapaleniem okołonaczyniowym z rekrutacją makrofagów, neutrofili i limfocytów. Szczególnie dotknięte są zwoje podstawy i komórki rogów przednich rdzenia kręgowego, co stanowi patologiczny korelat dla parkinsonizmu i wiotkiego porażenia podobnego do poliomyelitis, które można zaobserwować. Antygen wirusowy znajduje się głównie w neuronach, chociaż zakażone są również komórki mikrogleju, astrocyty i komórki śródbłonka naczyń. Gdy przeżycie przedłuża się powyżej 7 dni, obserwuje się bezkomórkowe strefy martwicze, zwykle w okolicy małych lub średnich tętnic, które są otoczone obrzękiem.

Immunopatologia w japońskim zapaleniu mózgu: Patogeneza JE nie jest w pełni poznana, ale dostępne dowody wskazują, że podobnie jak w przypadku wielu innych wirusowych zapaleń mózgu z dodatnim RNA, w tym wirusa lymohoctyic chorio opon mózgowo-rdzeniowych (LCMV) u myszy, wirus Sindbis, wirus dengi, wirus żółtej febry i Wirus Zachodniego Nilu, występuje uszkodzenie o podłożu immunologicznym, jak również cytopatologia wirusowa.

Prozapalne odpowiedzi cytokinowe w japońskim zapaleniu mózgu: Jak wyszczególniono poniżej w części Badania wstępne, istnieje coraz więcej dowodów na to, że prozapalna odpowiedź cytokinowa może mieć istotny wkład w immunopatologię w JE. Spośród badanych cytokin interleukina (IL)-6, ligand chemokiny IL-8 (motyw CXC) (CXCL-8) i czynnik martwicy nowotworu (TNF)-α wydają się być związane ze zgonem. Istnieją również nowe dowody na znaczenie innych cytokin i chemokin w zapaleniu mózgu wywołanym przez inne flawiwirusy, zwłaszcza wirusa Zachodniego Nilu. Istnieje kilka mechanizmów, dzięki którym odpowiedź prozapalna może być szkodliwa. Ostatnie badania wykazały, że IL-6, która jest wytwarzana przez neurony, mikroglej, astrocyty i rekrutowane makrofagi w odpowiedzi na wirusową infekcję OUN, powoduje zwiększoną przepuszczalność bariery krew-mózg (BBB), co prowadzi do śródmiąższowego obrzęku mózgu i podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. nacisk. TNF-α jest wytwarzany przez mikroglej, astrocyty i makrofagi. Jego liczne właściwości prozapalne obejmują regulację w górę ekspresji MHC klasy I i II, regulację w górę cząsteczek adhezji komórkowej, zwiększoną przepuszczalność BBB i regulację w górę indukowalnej syntazy tlenku azotu (iNOS), co prowadzi do produkcji tlenku azotu (NO). W wysokich stężeniach NO jest bezpośrednio toksyczny dla komórek OUN, powodując uszkodzenia oksydacyjne i apoptozę. Ostatnie dowody sugerują, że wczesne odpowiedzi cytokin i chemokin mogą być również ważne w określaniu, czy wirus w ogóle przechodzi przez barierę krew-mózg, aby dostać się do OUN. W jednym badaniu zakażenia wirusem Zachodniego Nilu myszy z niedoborem receptora Toll-podobnego 3 (Tlr3), który rozpoznaje wirusowe dwuniciowe RNA, były stosunkowo odporne na śmiertelną infekcję. Wiązało się to ze zmniejszoną produkcją cytokin (zwłaszcza TNF-α i IL-6) oraz zwiększonym wiremią na obwodzie w porównaniu z myszami typu dzikiego. Stwierdzono, że sygnalizacja receptora 1 TNF-α ma kluczowe znaczenie dla naruszenia bariery krew-mózg po stymulacji Tlr3 przez wirusa. Oprócz wpływu na komórki zakażone wirusem, odpowiedź zapalna w OUN może również uszkadzać komórki niezainfekowane, powodując śmierć komórek postronnych. Znaczenie receptora chemokiny CCR5 i jego ligandu CCL5 (znanego również jako RANTES, regulowanego przez aktywację, normalnie wyrażanego i wydzielanego przez limfocyty T) w zapaleniu OUN wywołanym przez flawiwirusy zostało ostatnio wykazane przez ich znaczną regulację w górę w mysim modelu Westa. Infekcja wirusem Nilu. Było to związane z naciekiem OUN komórek T CD4+ i CD8+, Natural Killer (NK)1.1+ komórki i makrofagi wyrażające receptor. Znaczenie CCR5 w patogenezie ustalono na podstawie badań śmiertelności, w których infekcja myszy CCR5-/- była szybko i jednakowo śmiertelna. Co ważne, nasze ostatnie badanie (patrz poniżej) wykazało, że CCL5 był również podwyższony w osoczu ludzi z JE, gdzie wyższe poziomy były związane ze skutkiem śmiertelnym.

Chociaż badania kliniczne na ludziach z JE i równoległe badania na modelach zwierzęcych zapalenia mózgu wywołanego przez flawiwirus sugerują, że podwyższony poziom cytokin prozapalnych wydaje się być ważny i związany ze złym rokowaniem w JE, nie jest jasne, czy kontrola tej silnej odpowiedzi prozapalnej będzie poprawić wynik. Przeprowadzimy pilotażowe badanie kontrolowane placebo z podwójnie ślepą próbą dotyczące bezpieczeństwa, tolerancji i immunologicznych markerów skuteczności IVIG u dzieci z JE w Nepalu, a następnie większe badanie skuteczności.

Badania wstępne: Profesor Solomon bada JE i pokrewne flawiwirusy od 1994 roku. Przy wsparciu swojej grupy i współpracowników wykazał, że JEV jest najważniejszą przyczyną wirusowego zapalenia mózgu w Wietnamie, podobnie jak w większości krajów Azji Południowej i Południowo-Wschodniej. Wykazał, że napady padaczkowe i podwyższone ciśnienie śródczaszkowe są częstymi objawami klinicznymi infekcji. We współpracy z kolegami z Malezji opracował i przetestował prosty, szybki test diagnostyczny do diagnozowania JE na obszarach wiejskich, gdzie występuje. Ten test był również w stanie odróżnić JE od dengi - pokrewnego flawiwirusa, który krąży w Azji. Chociaż denga jest lepiej znana jako przyczyna choroby krwotocznej, prof. Solomon i jego zespół wykazali, że jest ona również ważną przyczyną chorób neurologicznych. Profesor Solomon wykazał również, że poza zapaleniem mózgu, JEV może objawiać się ostrym porażeniem wiotkim podobnym do poliomyelitis, które niedawno rozpoznano również u dorosłych zakażonych wirusem Zachodniego Nilu. Na podstawie danych in vitro i in vivo oraz badań I/II fazy na ludziach prof. Solomon przeprowadził randomizowaną, kontrolowaną placebo próbę interferonu α-2b u dzieci z JE (jedyne badanie przeciwwirusowe, jakie kiedykolwiek przeprowadzono w przypadku JE). Jednak badanie wykazało, że nie poprawiło to wyniku. Aby rozpocząć badanie możliwego wkładu wirusowej różnorodności genetycznej w epidemiologię kliniczną JE, profesor Solomon zbadał ewolucję molekularną wirusa w Azji i wykazał, że wirus prawdopodobnie pochodzi z regionu Indonezji i Malezji i ewoluował tutaj w różne genotypy , z których najnowsza rozprzestrzeniła się następnie po Azji.

Grupa z Liverpoolu niedawno zaczęła badać zapalenie w JE. Niedawne badanie patologiczne przeprowadzone na ludziach i modelu mysim potwierdza znaczenie odpowiedzi zapalnej i sugeruje, że może dojść do uszkodzenia śródbłonka naczyniowego. Badanie cytokin prozapalnych i przeciwzapalnych u ludzi z JE wykazało, że poziomy interleukiny (IL)-6 w płynie mózgowo-rdzeniowym, czynnika martwicy nowotworów (TNF)-α, interferonu (IFN)-α i chemokiny CXCL8 (IL- 8) były wyższe u pacjentów, którzy zmarli niż u tych, którzy przeżyli. IFN-γ i tlenek azotu (NO) wykryto również w CSF przypadków śmiertelnych i osób, które przeżyły. Odkrycia te poszerzają obserwacje innych badaczy dotyczące TNF-α i CXCL8, wskazując, że silna odpowiedź prozapalna w JE jest związana ze złym rokowaniem. Wykazano również, że CCL5 (RANTES) ulega ekspresji w osoczu ludzi z JE i że wysokie poziomy w osoczu są związane ze śmiertelną chorobą. Dane kliniczne z innych flawiwirusowych zapaleń mózgu potwierdzają koncepcję, że stan zapalny może przyczyniać się do patogenezy. Na przykład u pacjentów po przeszczepach z obniżoną odpornością zakażonych wirusem Zachodniego Nilu choroba OUN rozwija się później niż u pacjentów z prawidłową odpornością. Cytokiny nie działają w izolacji i rzeczywiście pluripotencja i redundancja odpowiedzi biologicznej jest jedną z ich charakterystycznych cech. Niedawne eksperymenty z mikromacierzami pokazują, że w stanach zapalnych OUN dochodzi do zwiększonej regulacji w szerokim zakresie cząsteczek. Ponadto grupa z Liverpoolu zbadała związek między odpowiedziami przeciwciał a wynikiem. Wraz z innymi badaczami wykazaliśmy, że obecność przeciwciał w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym jest związana z przeżyciem.

JE w Nepalu: Japońskie zapalenie mózgu zostało po raz pierwszy odnotowane w Nepalu w 1978 roku i obecnie występuje endemicznie w 24 dystryktach. Od jego pierwszego pojawienia się odnotowano ponad 26 667 przypadków i 5381 zgonów. Dane dotyczące wczesnej śmiertelności sięgały nawet 60%, ale ostatnio poprawiły się do około 20% u osób poniżej 15 roku życia. Uważa się, że zachorowalność wynosi około 50%. W wyniku obaw związanych z tą chorobą w 1999 r. przeprowadzono szczepienia przeciwko JE w 3 dystryktach, które obecnie zostały rozszerzone na większość dotkniętych dystryktów. Ponadto rząd zaszczepił około 200 000 świń w strefie Terai w 2001 roku. Pomimo tych sukcesów wciąż trwają przypadki JE. W 2006 roku odnotowano 292 potwierdzone przypadki i 1481 przypadków AES o nieznanej etiologii. Liczby te mogą nie odzwierciedlać faktycznej liczby przypadków z powodu problemów logistycznych, zgonów przed przyjęciem do szpitala i trudności w potwierdzeniu rozpoznania JE za pomocą sparowanych próbek surowicy i płynu mózgowo-rdzeniowego. Niedawny nadzór serologiczny u żywicieli zwierzęcych JE w Nepalu wyraźnie pokazuje, że wirus jest nadal obecny na wolności i prawdopodobnie pozostanie. Seroprewalencja wyniosła 48% (102/212) u świń, 27% (15/56) u kaczek i 50% (6/12) u koni z łącznie 280 surowic pobranych z 10 okręgów, z których 44% było ogólnie pozytywnych. Dlatego JE jest nadal głównym problemem zdrowia publicznego w Nepalu i istnieje pilna potrzeba opracowania lepszych metod leczenia. Obecnie IVIG jest stosowany w Nepalu w leczeniu szeregu schorzeń pediatrycznych, w tym zespołu Guillain-Barré, idiopatycznej plamicy małopłytkowej.

Uzasadnienie zastosowania IVIG w JE: Obecnie nie ma leczenia przeciwwirusowego ani immunomodulującego JE ani żadnego zapalenia mózgu wywołanego przez flawiwirusy. Jak wskazano powyżej, jedyne przeprowadzone badania z użyciem interferonu alfa i deksametazonu nie wykazały żadnych korzyści. Na podstawie danych z badań przedklinicznych i badań obserwacyjnych na ludziach (patrz poniżej), IVIG daje obecnie największą nadzieję na leczenie, dzięki swoim właściwościom przeciwwirusowym i przeciwzapalnym.

Ugruntowane zastosowania IVIG w pediatrii: IVIG uznano za standardowe leczenie wielu dziecięcych chorób o podłożu immunologicznym, w tym zespołu Guillain-Barré, choroby Kawasaki, małopłytkowości immunologicznej i zapalenia skórno-mięśniowego. W chorobie Kawasaki aktywacja limfocytów T i B jest regulowana w dół przez IVIG. W plamicy małopłytkowej uważa się, że istotna jest blokada receptorów FCγ, co może skutkować obniżeniem poziomu cytokin sekrecyjnych. W zespole Guillain-Barré i zapaleniu skórno-mięśniowym hamowanie wiązania dopełniacza i zapobieganie atakowi membranolitycznemu tworzenia kompleksów są możliwymi mechanizmami działania IVIG. Ponadto IVIG stosowano w leczeniu i profilaktyce wielu dziecięcych infekcji wirusowych, w przypadku których uważano, że ważne są przeciwciała neutralizujące zawarte w IVIG. IVIG stosowano w leczeniu, a później w profilaktyce, u dzieci z hipo- lub agammaglobulinamią z przewlekłym enterowirusowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Co ważne, dzieci z agammaglobulinemią sprzężoną z chromosomem X i enterowirusowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych leczone intensywną i długotrwałą terapią IVIG osiągnęły długotrwałą remisję kliniczną i wirusologiczną (ujemny posiew wirusa w płynie mózgowo-rdzeniowym i PCR). Jednak pacjenci nawrócili, gdy IVIG zmniejszano, co wskazuje na główną korzystną rolę IVIG w tym stanie. Wykazano, że infuzja IVIG u niemowląt i dzieci z AIDS leczonych zydowudyną zmniejsza ryzyko poważnych infekcji bakteryjnych (16,9% grupa IVIG vs 24,3% grupa placebo (względne ryzyko, 0,60; 95-procentowy przedział ufności, 0,35 do 1,04; p = 0,07). W zakażeniach syncytialnym wirusem oddechowym (RSV) wykazano, że terapia immunoglobulinami jest bezpieczna i ogólnie dobrze tolerowana w randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT) z udziałem 102 wcześniej zdrowych dzieci, chociaż korzystny wpływ ograniczenia hospitalizacji i dni na oddziale intensywnej terapii był marginalny u dzieci z ciężką chorobą. Inne ustalone wskazania do biernej immunizacji IVIG obejmują zakażenie parwowirusem B19.

Stosowanie IVIG w zapaleniu mózgu wywołanym przez flawiwirusy: Istnieją mocne dowody sugerujące, że JEV, podobnie jak inne neurotropowe flawiwirusy, może być bardziej podatny na odpowiedź immunologiczną za pośrednictwem przeciwciał niż komórek. W przypadku JEV i innych neurotropowych flawiwirusów klirens wirusa nie zależy od aktywności limfocytów T cytolitycznych, w przeciwieństwie do wirusów nieneurotropowych. Neurony, jako komórki ostatecznie zróżnicowane, nie wykazują ekspresji MHC-1, co mogłoby spowodować ich lizę przez limfocyty T CD8 i niewymianę. Dane na zwierzętach potwierdzają znaczenie odporności, w której pośredniczą przeciwciała. W jednym badaniu Konishi i in. glin. immunizowane myszy plazmidowymi DNA kodującymi białka JEV, które indukują neutralizujące odpowiedzi przeciwciał lub odpowiedzi cytotoksycznych limfocytów T, a następnie prowokowane śmiertelnymi dootrzewnowymi dawkami wirusa. Wykazali, że przeciwciało neutralizujące zapobiega rozprzestrzenianiu się wirusa z miejsca obwodowego do mózgu, a mechanizmy ochrony, w których pośredniczą przeciwciała, są skuteczniejsze niż odpowiedzi cytotoksycznych limfocytów T. Odkrycia te potwierdziły wcześniejsze prace pokazujące, że przeciwciała przeciwko białku otoczki są najbardziej krytycznym składnikiem ochronnym w modelu prowokacji JEV, a także nowsze eksperymenty z pasywnym transferem przeciwciał. Badania in vitro na myszach wykazały ochronną rolę IVIG podawanej profilaktycznie w celu zapobieżenia wywołaniu przez flawiwirusa zapalenia mózgu przenoszonego przez kleszcze oraz działanie ochronne, gdy jest stosowane jako leczenie. W pracy kilku różnych grup zastosowanie IVIG zawierającego specyficzne przeciwciała przeciwko wirusowi Zachodniego Nilu podczas fazy wiremii, zanim wirus wszedł do OUN, wykazało dramatyczne 100% przeżycie. Podobna praca z kleszczowym zapaleniem mózgu miała 100% wpływ na przeżywalność. Istnieją obecnie dobre dane, że w zwierzęcych modelach zapalenia mózgu wywołanego przez flawiwirusa obwodowe podanie przeciwciała neutralizuje wirusa nawet po jego przedostaniu się do ośrodkowego układu nerwowego.

Dane kliniczne: Ze względu na dane przedkliniczne potwierdzające rolę leczenia przeciwciałami w zapaleniu mózgu wywołanym przez flawiwirusy, leczenie przeciwciałami (w postaci IVIG) stosowano również z współczucia w JE i zapaleniu mózgu Zachodniego Nilu. Ponadto IVIG jest obecnie badany pod kątem zapalenia mózgu Zachodniego Nilu w sponsorowanym przez National Institutes of Health (NIH) randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo w Stanach Zjednoczonych (w którym prof. Solomon jest członkiem Naukowego Komitetu Sterującego).

IVIG zastosowano u 49-letniego podróżnika wracającego z Wietnamu, który zgłosił się z JE do włoskiego szpitala. IVIG był również stosowany w leczeniu zakażeń wirusem Zachodniego Nilu u pięciu pacjentów w Izraelu i trzech w Stanach Zjednoczonych. IVIG oceniano również w kontrolowanym placebo badaniu dotyczącym zakażenia wirusem Zachodniego Nilu w Stanach Zjednoczonych, bez poważnych działań niepożądanych leku.

Uzasadnienie dawki: Najczęściej stosowaną dawką IVIG jest 2 g/kg, podawane jako pojedyncza infuzja lub podzielone jako 400 mg/kg przez pięć dni. W chorobie Kawasaki dawka 2 g/kg w pojedynczym dziesięciogodzinnym wlewie jest dobrze tolerowana i wykazano, że jest to najskuteczniejszy schemat leczenia. W zespole Guillaina-Barrégo u dzieci i dorosłych lek podaje się najczęściej przez 5 dni i taki właśnie schemat stosowano u pacjentów z zapaleniem mózgu wywołanym przez flawiwirusy i będzie on stosowany w niniejszym badaniu.

Lek i interwencja: Dzieci, które spełniają kryteria wstępne, zostaną losowo przydzielone do grupy IVIG (Reliance Biophamaceuticals Pvt. Ltd.) w dawce 400 mg/kg/dobę przez 5 dni lub równoważnej objętości 0,9% normalnej soli fizjologicznej, stosując ustaloną technikę podawania płynów w sposób podwójnie ślepy.

Prezentacja leku: Użyjemy dożylnej immunoglobuliny Immunorel™, która jest produkowana przez Reliance Biophamaceuticals Pvt. Ltd. i jest produkowany w Chinach i jest dostępny w Yetichem Pharmacy, Sundhara, Kathmandu i Shriran Pharmacy, Maharajgunj, Kathmandu. Jest to obecnie najczęściej stosowany produkt IVIG w Nepalu.

Podobnie jak w większości innych części Azji, seroprewalencja JE w Chinach jest wysoka. W wieku 10 lat około jedna trzecia dzieci ma neutralizujące przeciwciała przeciwko JEV, a w wieku dorosłym większość populacji jest narażona. Istnieją obszerne dane wskazujące, że IVIG z obszarów endemicznych występowania flawiwirusów zawiera znaczne ilości przeciwciał neutralizujących. Na przykład preparat IVIG z Izraela zawiera umiarkowane do wysokiego poziomy przeciwciał neutralizujących wirusa Zachodniego Nilu. Chociaż wirus Zachodniego Nilu krąży w Stanach Zjednoczonych dopiero od kilku lat, w niektórych seriach IVIG wykryto wysoki poziom przeciwciał neutralizujących.

Przeciwciało neutralizujące anty-JEV w IVIG z Azji: Niedawno zbadaliśmy miana przeciwciał neutralizujących w szeregu produktów IVIG z Indii i Chin, stosując test neutralizacji redukcji płytki nazębnej (PRNT)50. W tym badaniu stwierdziliśmy, że IVIG z Wielkiej Brytanii nie zawiera przeciwciał, a surowica pracownika laboratorium, który został zaszczepiony przeciwko JEV, zawierała niewielką ilość przeciwciał neutralizujących. Natomiast IVIG produkowane przez firmy Bharrat, Hualan, Sichun i Reliance miały miana przeciwciał neutralizujących większe niż 1 na 400, przy czym Reliance miał największe miano, prawie 1 na 750.

Immunorel™ jest pakowany w przezroczyste i bezbarwne fiolki i jest dostępny w 2 wielkościach opakowań, z których każde zawiera IVIG w dawce 0,05 g/ml (tj. 50 mg/ml). Dostępne fiolki to 50 ml (zawierające 2,5 g) i 100 ml (5,0 g).

Dzieci otrzymają zatem 400 mg/kg/dobę IVIG, co odpowiada 8 ml/kg/dobę roztworu Immunorel™ lub 8 ml/kg/dobę 0,9% soli fizjologicznej.

Farmakokinetyka: Badania dystrybucji przeprowadzono z zastosowaniem szeregu preparatów IVIG. W badaniu pacjentów, u których rozwinęło się aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (jako powikłanie infuzji), po podaniu dożylnym 2 g/kg mc. miejsce. Po 21-28 dniach osiągnięto poziomy sprzed leczenia. Okres półtrwania wynosił 18-32 dni i był podobny do natywnej immunoglobuliny. W ciągu pierwszych 48 godzin po infuzji stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym wzrosło 1,5 do 7-krotnie, ale w ciągu tygodnia wróciło do normy. Penetracji ośrodkowego układu nerwowego można się spodziewać u pacjentów z wirusowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych lub nawet zapaleniem mózgu i rdzenia, ponieważ nastąpi przerwanie bariery krew-mózg. Metabolizm IVIG zachodzi w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego, w których rozkładane są immunoglobuliny i kompleksy immunoglobulin.

Badania z użyciem Immunorel® u zdrowych ochotników wykazały, że maksymalne stężenie w surowicy występuje natychmiast po wstrzyknięciu dożylnym i jest zależne od dawki. W ciągu 24 godzin do 30% dawki może zostać usunięte w wyniku katabolizmu i dystrybucji. Dane dotyczące dystrybucji sugerują, że IVIg rozprowadza się w przestrzeni wewnątrznaczyniowej (60%) i pozanaczyniowej (40%). Okres półtrwania immunoglobulin w surowicy wynosi od 21 do 29 dni.

Reakcje związane z dożylną immunoglobuliną: Reakcje na dożylną immunoglobulinę są zwykle związane z szybkością infuzji i najczęściej występują w ciągu pierwszej godziny infuzji. Przez cały czas trwania infuzji będziemy regularnie monitorować parametry życiowe i ogólny stan pacjenta. Typy zgłaszanych reakcji obejmują ból brzucha, ból głowy, ucisk w klatce piersiowej, zaczerwienienie lub bladość twarzy, uczucie gorąca, duszność, wysypkę skórną inną niż pokrzywka, swędzenie, niedociśnienie, nudności lub wymioty. Jeśli którakolwiek z tych reakcji wystąpi podczas infuzji IVIG, infuzja zostanie czasowo zatrzymana do czasu poprawy stanu klinicznego pacjenta (5 do 10 minut), a następnie ostrożnie wznowiona z mniejszą szybkością. U niektórych pacjentów mogą wystąpić opóźnione reakcje niepożądane na IVIG, takie jak nudności, wymioty, ból w klatce piersiowej, dreszcze, zawroty głowy lub bóle nóg. Te działania niepożądane występują po zatrzymaniu infuzji, ale zwykle w ciągu 24 godzin. Prawdziwe reakcje nadwrażliwości na IVIG, takie jak pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli lub niedociśnienie, występują bardzo rzadko. W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej po IVIG, infuzja zostanie zatrzymana i zostanie wdrożone leczenie adrenaliną, tlenem, lekiem przeciwhistaminowym i sterydami. W rzadkich przypadkach w związku z leczeniem IVIG zgłaszano niedokrwistość hemolityczną i neutropenię. U niewielkiej liczby pacjentów otrzymujących IVIG obserwowano łagodne i umiarkowane zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy (AST, ALT, gamma GT). Takie zmiany były przejściowe i nie były związane z przenoszeniem zapalenia wątroby. U pacjentów otrzymujących IVIG występowały rzadkie powikłania, takie jak zespół aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (AMS), zakrzepowe zapalenie żył, zaburzenia czynności nerek i ostra niewydolność nerek. Czynność wątroby i nerek będzie monitorowana podczas badania.

Reakcje związane z Immunorelem™:

ja. Pierwotny niedobór odporności: U pacjentów z zespołem niedoboru odporności otrzymujących IVIG w dawce 400 mg/kg mc. miesięcznie zgłaszane reakcje obejmowały złe samopoczucie, uczucie omdlenia, gorączkę, dreszcze, ból głowy, nudności, wymioty, ucisk w klatce piersiowej, duszność i , ból pleców lub bioder. W niektórych przypadkach zgłaszano również łagodny rumień w miejscu infuzji.

II. Samoistna plamica małopłytkowa (ang. ITP): Podczas leczenia pacjentów dorosłych i dzieci z samoistną plamicą małopłytkową w dawce 400 mg/kg mc. reakcje ogólnoustrojowe obserwowano tylko u mniej niż 3% pacjentów. Inne objawy, które były łagodne i przemijające, to ucisk w klatce piersiowej, uczucie tachykardii i pieczenie w głowie. W dawce 1000 mg/kg masy ciała w pojedynczej dawce lub w dwóch dawkach podawanych w kolejnych dniach w leczeniu pacjentów dorosłych i dzieci z pierwotną małopłytkowością immunologiczną. Działania niepożądane odnotowano tylko u mniej niż 10% pacjentów.

iii. Przeszczep szpiku kostnego: po dawce 500 mg/kg masy ciała 7 dni i dwa dni przed przeszczepem oraz co tydzień do 90 dnia po przeszczepie, działania niepożądane zgłaszano u mniej niż 7% pacjentów. Wszystkie reakcje zostały sklasyfikowane jako łagodne i obejmowały ból głowy, uderzenia gorąca, gorączkę i lekki dyskomfort w plecach.

iv. Nerki: Zwiększenie stężenia kreatyniny i azotu mocznikowego we krwi (BUN) można zaobserwować już po jednym do dwóch dni po infuzji. Progresja do skąpomoczu lub bezmoczu może wymagać dializy. Ciężkie sporadyczne zdarzenia niepożądane zgłaszane po terapii IVIG obejmowały: ostrą niewydolność nerek, ostrą martwicę kanalików nerkowych, nefropatię kanalików proksymalnych i nerczycę osmotyczną. Korekta niedoboru płynów poprzez podanie odpowiednich płynów przed rozpoczęciem leczenia IVIG jest zatem niezbędna. Pomiar azotu mocznikowego we krwi (BUN) i/lub kreatyniny w surowicy należy wykonać przed pierwszą infuzją IVIG i ponownie w odpowiednich odstępach po niej, monitorując ilość wydalanego moczu.

iv. Ogólne: Reakcje na IVIG są związane z szybkością infuzji. Bardzo rzadko reakcje rzekomoanafilaktyczne mogą wystąpić u pacjentów, u których wcześniej nie występowały ciężkie reakcje alergiczne na immunoglobulinę podawaną domięśniowo lub dożylnie.

Mutagenność, rakotwórczość i upośledzenie płodności: Badania rozrodczości na zwierzętach nie zostały przeprowadzone z Gamma IV™. Dlatego nie wiadomo, czy IVIG podany kobiecie w ciąży może spowodować uszkodzenie płodu lub czy może wpływać na zdolność rozrodczą.

Interakcje z innymi lekami: W odpowiednich badaniach nie ustalono interakcji IVIG z innymi lekami. Biernie nabyte przeciwciała mogą zakłócać odpowiedź na żywe, atenuowane szczepionki. Dlatego podawanie takich szczepionek, m.in. poliomyelitis lub odrę, zostaną odroczone do około sześciu miesięcy po infuzji IVIG. Z tego samego powodu immunoglobulin nie należy podawać przez co najmniej dwa tygodnie po podaniu szczepionki.

Przeciwwskazania: IVIG jest przeciwwskazany u osób, u których wiadomo, że mają anafilaktyczną lub ciężką ogólnoustrojową odpowiedź na immunoglobulinę (ludzką). Osoby z selektywnymi niedoborami IgA nie powinny otrzymywać Gamma IV™, ponieważ u tych osób mogą wystąpić reakcje serwerowe na obecność IgA.

Ostrzeżenia dotyczące bezpieczeństwa: Produkt nie powinien być używany, jeśli jest mętny. Nie należy używać roztworów, które zostały zamrożone. Po otwarciu, nawet częściowo zużyte fiolki, należy je wyrzucić. IVIG należy podawać wyłącznie dożylnie, ponieważ droga domięśniowa i podskórna nie została oceniona.

Dawkowanie i podawanie: Ogólnie zaleca się podawanie samej IVIG z początkową szybkością 0,01 do 0,02 ml/kg masy ciała/minutę przez 30 minut, jeśli jest dobrze tolerowane, szybkość można stopniowo zwiększać do maksymalnie 0,08 ml/ kg masy ciała/minutę. Zaleca się podawanie IVIG przez oddzielną linię, bez mieszania z innymi płynami dożylnymi lub lekami, które mogą otrzymywać pacjenci. IVIG nie jest kompatybilny z solą fizjologiczną. W razie potrzeby rozcieńczenie IVIG można rozcieńczyć 5% roztworem glukozy w wodzie.