Suonensisäisen immunoglobuliinin turvallisuus- ja tehokkuustutkimus japanilaisen enkefaliitin hoidossa

Japanilainen enkefaliitti (JE) on maailmanlaajuisesti merkittävin epidemia-enkefaliitti, joka aiheuttaa vuosittain noin 35-50 000 tapausta ja 10-15 000 kuolemaa. Puolella selviytyneistä on vakavia neuropsykiatrisia jälkitauteja, mikä muodostaa suuren sosioekonomisen taakan yhteisöille, joilla ei ole siihen varaa. JE-viruksella (JEV, suvun flavivirus, perhe Flaviviridae) on 50 nm:n lipoproteiinivaippa, joka ympäröi nukleokapsidia, joka koostuu ydinproteiinista ja 11 KB:stä yksijuosteista positiivista RNA:ta. Genomissa on 5' ja 3' transloimattomat alueet (UTR) ja yksi avoin lukukehys, joka koodaa geenejä kolmelle rakenneproteiinille (ydin - C, esikalvo - prM ja vaippa - E) ja 7 ei-rakenneproteiinia (NS) . E-proteiini on kriittinen viruksen kiinnittymiselle ja soluihin pääsylle, ja se on yhdessä NS1:n ja NS3:n kanssa immuunivasteen pääkohde.

JEV on niveljalkaisten välityksellä leviävä virus (arbovirus), jonka hyttyset, erityisesti Culex-lajit, välittävät lintujen, sikojen ja muiden selkärankaisten välillä. Lähes kaikki Aasian osien väestöstä saa tartunnan varhaisessa aikuisiässä, mutta vain pienelle osalle (noin 1:lle 300:sta) kehittyy kliinisiä piirteitä. Nämä voivat vaihdella epäspesifisestä kuumeisesta sairaudesta vaikeaan meningoenkefaliittiin, jossa kohtaukset ja kohonneen kallonsisäisen paineen kliiniset merkit ovat yleisiä ja joilla on huono ennuste. Lisäksi JEV aiheuttaa poliomyeliitin kaltaisen velttohalvauksen. JEV:n neljän genotyypin jakautumisen Aasiassa uskottiin selittävän kliinistä epidemiologiaa, mutta nyt sen uskotaan heijastavan viruksen alkuperää Kaakkois-Aasiassa ja levinneen täältä. Kuitenkin hienovaraiset erot genomissa voivat olla tärkeitä määritettäessä flavivirusten neurologisia esityksiä.

Vaikka JEV:tä vastaan ​​on rokotteita, ne eivät ole saatavilla monille niitä tarvitseville ihmisille kustannuksiin ja tuotantoon liittyvien ongelmien vuoksi. Näiden vaikeuksien voittamiseksi edistytään, ja uusia rokotteita käytetään yhä enemmän. Itse asiassa Nepal on ollut eturintamassa yhden annoksen elävän heikennetyn SA14-14-2-rokotteen käytössä JE:tä varten. Se kuitenkin leviää edelleen Aasiaan, eikä hoitoa ole. Interferoni-α (IFN-α), jota tuotetaan osana synnynnäistä vastetta JEV-infektiolle ja jolla on antiviraalista aktiivisuutta virusta vastaan, pidettiin lupaavimpana hoitona. Satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus osoitti kuitenkin, että rekombinantti IFN-α2a annoksella 10 miljoonaa yksikköä/m2/vrk ei parantanut tulosta. JE:n patogeneesi on epätäydellisesti ymmärretty, mutta verrattuna muihin positiivisiin sense-RNA-viruksen enkefaliteihin, siihen liittyy todennäköisesti viruksen sytopatologian ja immunopatologian yhdistelmä. Steroidien roolia JEV:ssä on tutkittu yhdessä satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa Thaimaassa, joista ei ollut mitään hyötyä.

IVIG tarjoaa tällä hetkellä yhden parhaista mahdollisuuksista parantaa JE:n tulosta. Sitä on oletettavasti käytetty potilailla, joilla on flavivirusenkefaliitti, mukaan lukien JE, ja sen oletetaan vaikuttavan kahdella tavalla: maissa, joissa flavivirukset ovat endeemisiä, valmistettu IVIG sisältää korkeat tiitterit spesifistä neutraloivaa vasta-ainetta, koska suurin osa väestöstä on altistunut virukselle. ja siten niillä on vasta-aineita. Lisäksi IVIG:llä on epäspesifisiä anti-inflammatorisia ominaisuuksia, erityisesti tulehdusta edistävien sytokiinien suppression kautta (esim. Kawasakin taudissa). Pyrimme tutkimaan IVIG:n roolia JE:ssä ja tarkastelemaan myös sen vaikutuksia tulehdusta edistäviin sytokiineihin.

Vasta-aineen rooli suojassa vakavia sairauksia vastaan ​​japanilaisessa enkefaliitissa: JE:n humoraalinen immuunivaste on karakterisoitu hyvin. Kun sairaus johtuu primaarisesta infektiosta (eli kun JEV on ensimmäinen flavivirus, jolla yksilö on infektoitunut), seerumissa ja aivo-selkäydinnesteessä esiintyy nopea ja voimakas IgM-vaste muutaman päivän kuluessa tartunnasta. Päivään 7 mennessä useimmilla potilailla on kohonneet tiitterit. Yritykset eristää virus ovat yleensä negatiivisia tällaisilla potilailla. IgM-vasteen saavuttamatta jättäminen liittyy kuitenkin positiiviseen viruksen eristykseen ja kuolemaan. JEV-vasta-aine todennäköisesti suojaa isäntää rajoittamalla viruksen replikaatiota vireemisen vaiheen aikana, ennen kuin virus ylittää veri-aivoesteen. Muista flaviviruksista saadut todisteet viittaavat siihen, että se voi myös rajoittaa vaurioita vakiintuneen enkefaliitin aikana neutraloimalla ekstrasellulaarisen viruksen ja helpottamalla infektoituneiden solujen hajoamista vasta-aineriippuvaisen solun sytotoksisuuden vaikutuksesta.

Eloonjääneiden potilaiden immunoglobuliiniluokka vaihtuu, ja 30 päivän sisällä useimmilla on IgG:tä seerumissa ja CSF:ssä. Oireeton JEV-infektio liittyy myös seerumin kohonneeseen IgM-arvoon, mutta ei CSF:ään. Potilailla, joilla on sekundaarinen infektio (esim. ne, jotka ovat saaneet aiemmin erilaisen flaviviruksen, esimerkiksi dengue-infektion tai keltakuumerokotteen, on anamnastinen vaste flavivirusryhmän yhteisille antigeeneille. Tälle vasta-aineaktivaation toissijaiselle mallille on tunnusomaista varhainen IgG:n nousu ja sitä seuraava hidas IgM:n nousu.

Tulehdus japanilaisessa enkefaliitissa: JE:n ruumiinavauksessa aivot ovat yleensä turvottuneet, ja parenkyyma on tukkeutunut. Pikkuaivotyrä ja uncaltyrä ovat yleisiä. Histopatologisesti JE:lle on tunnusomaista perivaskulaarinen tulehdus, johon liittyy makrofagien, neutrofiilien ja lymfosyyttien kerääntyminen. Erityisesti selkäytimen tyviganglioiden ja etusarvien solut kärsivät, mikä tarjoaa patologisen korrelaation Parkinsonin taudille ja poliomyeliitin kaltaiselle velttohalvaukselle, jota voidaan havaita. Viruksen antigeeni on pääasiassa hermosoluissa, vaikka myös mikrogliasolut, astrosyytit ja verisuonten endoteelisolut ovat infektoituneita. Kun eloonjäämistä pidennetään yli 7 päivää, soluttomat nekroottiset vyöhykkeet näkyvät yleensä pienten tai keskikokoisten valtimoiden alueella, joita ympäröi turvotus.

Immunopatologia japanilaisessa enkefaliitissa: JE:n patogeneesi ei ole täysin ymmärretty, mutta saatavilla oleva näyttö osoittaa, että kuten useiden muiden positiivisten sense-RNA-viruksen enkefaliittien kohdalla, mukaan lukien lymohoctyic chorio meningitis virus (LCMV) hiirillä Sindbis-virus, dengue-virus, keltakuumevirus ja Länsi-Niilin virus, siellä on immuunivälitteisiä vaurioita sekä viruksen sytopatologia.

Pro-inflammatoriset sytokiinivasteet japanilaisessa enkefaliitissa: Kuten jäljempänä kohdassa Esitutkimukset on kuvattu, on kasautuvaa näyttöä siitä, että tulehdusta edistävä sytokiinivaste voi vaikuttaa merkittävästi JE:n immunopatologiaan. Tutkituista sytokiineista interleukiini (IL)-6, IL-8 kemokiini (CXC-motiivi) ligandi (CXCL-8) ja tuumorinekroositekijä (TNF)-a näyttävät liittyvän kohtalokkaaseen lopputulokseen. On myös uutta näyttöä muiden sytokiinien ja kemokiinien merkityksestä muiden flavivirusten, erityisesti Länsi-Niilin viruksen, aiheuttamassa enkefaliitissa. On olemassa useita mekanismeja, joilla pro-inflammatorinen vaste voi olla haitallinen. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että IL-6, jota hermosolut, mikrogliat, astrosyytit ja rekrytoidut makrofagit tuottavat vasteena viruksen aiheuttamalle keskushermostoinfektiolle, lisää veri-aivoesteen (BBB) ​​läpäisevyyttä, mikä johtaa interstitiaaliseen aivoturvotukseen ja kohonneeseen kallonsisäiseen turvotukseen. paine. TNF-a:ta tuottavat mikrogliat, astrosyytit ja makrofagit. Sen useita tulehdusta edistäviä ominaisuuksia ovat luokan I ja II MHC-ekspression säätely, soluadheesiomolekyylien lisääntyminen, BBB:n lisääntynyt läpäisevyys ja indusoituvan typpioksidisyntaasin (iNOS) lisääntyminen, mikä johtaa typpioksidin (NO) tuotantoon. Suurina pitoisuuksina NO on suoraan myrkyllistä keskushermostosoluille aiheuttaen oksidatiivisia vaurioita ja apoptoosia. Viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että varhaiset sytokiini- ja kemokiinivasteet voivat myös olla tärkeitä määritettäessä, pääseekö virus edes veri-aivoesteen läpi päästäkseen keskushermostoon. Yhdessä Länsi-Niilin virusinfektiotutkimuksessa hiiret, joista puuttui Toll-tyyppinen reseptori 3 (Tlr3), joka tunnistaa viruksen kaksijuosteisen RNA:n, olivat suhteellisen vastustuskykyisiä tappavalle infektiolle. Tämä liittyi vähentyneeseen sytokiinien tuotantoon (erityisesti TNF-a ja IL-6) ja lisääntyneeseen viruskuormaan periferiassa villityypin hiiriin verrattuna. TNF-a-reseptori 1 -signaloinnin havaittiin olevan elintärkeä veri-aivoesteen vaarantumiselle viruksen Tlr3-stimuloinnin yhteydessä. Sen lisäksi, että keskushermoston tulehdusvaste vaikuttaa viruksen infektoituneisiin soluihin, se voi myös vahingoittaa ei-infektoituneita soluja aiheuttaen sivullisen solukuoleman. Kemokiinireseptorin CCR5 ja sen ligandin CCL5 (tunnetaan myös nimellä RANTES, säädelty aktivoituessa, normaalisti T-solut ilmentyvät ja erittyvät) merkitys flavivirusten aiheuttamassa keskushermoston tulehduksessa osoitti äskettäin niiden huomattavalla ylössäätelyllä Westin hiirimallissa. Niilin virusinfektio. Tämä liittyi CD4+- ja CD8+-T-solujen keskushermostoon, luonnolliseen tappajaan (NK)1.1+ solut ja makrofagit, jotka ilmentävät reseptoria. CCR5:n merkitys patogeneesissä vahvistettiin kuolleisuustutkimuksilla, joissa CCR5-/- hiirten infektio oli nopeasti ja tasaisesti tappava. Tärkeää on, että äskettäinen tutkimuksemme (katso alla) havaitsi, että CCL5 oli kohonnut myös JE-potilaiden plasmassa, missä korkeammat tasot liittyivät kuolemaan.

Vaikka kliiniset tutkimukset ihmisillä, joilla on JE, ja rinnakkaiset tutkimukset flavivirusenkefaliitin eläinmalleilla viittaavat siihen, että kohonneet proinflammatoriset sytokiinit näyttävät olevan tärkeitä ja liittyvät huonoon lopputulokseen JE:ssä, ei ole selvää, onnistuuko tämän vahvan tulehdusreaktion hallinta. parantaa tulosta. Suoritamme kaksoissokkoutetun lumekontrolloidun pilottitutkimuksen IVIG:n turvallisuudesta, siedettävyydestä ja tehon immunologisista markkereista JE:tä sairastavilla lapsilla Nepalissa, mitä seuraa laajempi tehokkuustutkimus.

Esitutkimukset: Professori Solomon on tutkinut JE:tä ja siihen liittyviä flaviviruksia vuodesta 1994 lähtien. Ryhmänsä ja yhteistyökumppaneidensa tuella hän on osoittanut, että JEV on tärkein virusenkefaliitin aiheuttaja Vietnamissa, kuten useimmissa Etelä- ja Kaakkois-Aasiassa. Hän osoitti, että kohtaukset ja kohonnut kallonsisäinen paine ovat yleisiä infektion kliinisiä ilmentymiä. Hän kehitti ja kenttätestaa yhteistyössä malesialaisten kollegoiden kanssa yksinkertaisen nopean diagnostisen testin JE:n diagnosoimiseksi maaseutuympäristöissä, joissa sitä esiintyy. Tämä testi pystyi myös erottamaan JE:n denguesta - Aasiassa kiertävästä flaviviruksesta. Vaikka denguekuume tunnetaan paremmin verenvuototaudin aiheuttajana, professori Solomon ja hänen tiiminsä osoittivat, että se on myös tärkeä neurologisten sairauksien syy. Professori Solomon osoitti myös, että JEV:llä voi esiintyä enkefaliitin lisäksi poliomyeliitin kaltainen akuutti veltto halvaus, joka on myös viime aikoina tunnistettu Länsi-Niilin virustartunnan saaneilla aikuisilla. Perustuen in vitro ja in vivo -tietoihin sekä vaiheen I/II ihmisillä tehtyihin tutkimuksiin, Prof Solomon suoritti satunnaistetun lumekontrolloidun tutkimuksen interferoni α-2b:stä lapsilla, joilla oli JE (ainoa JE:lle koskaan tehty viruslääketutkimus). Tutkimus kuitenkin osoitti, että se ei parantanut tulosta. Aloittaakseen viruksen geneettisen monimuotoisuuden mahdollisen vaikutuksen tutkimisen JE:n kliiniseen epidemiologiaan, professori Solomon tutki viruksen molekyylikehitystä Aasiassa ja osoitti, että virus on todennäköisesti peräisin Indonesian ja Malesian alueelta ja kehittynyt täällä erilaisiksi genotyypeiksi. , joista viimeisin levisi myöhemmin Aasiaan.

Liverpool-ryhmä on hiljattain alkanut tutkia JE:n tulehdusta. Äskettäinen patologinen tutkimus ihmisillä ja hiirimallilla vahvistaa tulehdusvasteen tärkeyden ja viittaa siihen, että verisuonten endoteeli saattaa vaurioitua. Tutkimus pro-inflammatorisista ja anti-inflammatorisista sytokiineista ihmisillä, joilla on JE, on osoittanut, että CSF-tasot interleukiini (IL)-6, tuumorinekroositekijä (TNF)-α, interferoni (IFN)-α ja kemokiini CXCL8 (IL- 8) olivat korkeampia kuolleilla kuin henkiin jääneillä. IFN-y ja typpioksidi (NO) havaittiin myös kuolemaan johtaneiden tapausten ja eloonjääneiden aivo-selkäydinnesteestä. Nämä havainnot laajentavat muiden tutkijoiden havaintoja TNF-α:sta ja CXCL8:sta, mikä osoittaa, että vahva tulehdusta edistävä vaste JE:ssä liittyy huonoon tulokseen. Osoitettiin myös, että CCL5 (RANTES) ilmentyy JE:tä sairastavien ihmisten plasmassa ja että korkeat plasmatasot liittyvät kuolemaan johtavaan sairauteen. Kliiniset tiedot muista flavivirusenkefaliteista tukevat käsitystä, että tulehdus voi myötävaikuttaa patogeneesiin. Esimerkiksi länsi-Niilin viruksella infektoituneille immunosuppressoituneille elinsiirtopotilaille kehittyy keskushermostosairaus myöhemmin kuin immunokompetenteille potilaille. Sytokiinit eivät toimi eristyksissä, ja todellakin biologisen vasteen pluripotenssi ja redundanssi on yksi niiden ominaispiirteistä. Viimeaikaiset mikrosirukokeet osoittavat, että monet molekyylit ovat säädellyt voimakkaasti keskushermoston tulehdustiloissa. Lisäksi Liverpool-ryhmä on tutkinut vasta-ainevasteiden ja lopputuloksen välistä suhdetta. Yhdessä muiden tutkijoiden kanssa olemme osoittaneet, että vasta-aineen läsnäolo seerumissa ja CSF:ssä liittyy eloonjäämiseen.

JE Nepalissa: Japanilainen enkefaliitti rekisteröitiin ensimmäisen kerran Nepalissa vuonna 1978, ja se on tällä hetkellä endeeminen 24 alueella. Sen ensimmäisestä esiintymisestä lähtien on ollut yli 26 667 tapausta ja 5 381 kuolemaa. Varhaiskuolleisuusluvut olivat jopa 60 %, mutta viime aikoina ne ovat parantuneet noin 20 %:iin alle 15-vuotiailla. Sairastuvuuden uskotaan olevan noin 50 %. Taudin aiheuttaman huolen seurauksena rokotettiin JE:tä vastaan ​​vuonna 1999 3 piirissä, ja nyt se on laajennettu koskemaan suurinta osaa sairastuneista piireistä. Lisäksi hallitus rokotti noin 200 000 sikaa Terain vyöhykkeellä vuonna 2001. Näistä onnistumisista huolimatta JE-tapauksia on edelleen vireillä. Vuonna 2006 varmistettuja tapauksia oli 292 ja etiologiaa tuntematonta AES-tapausta 1481. Nämä luvut saattavat ali edustaa todellista tapausten määrää, jotka johtuvat logistisista ongelmista, kuolemantapauksista ennen sairaalahoitoa ja JE-diagnoosin vahvistamisvaikeuksista parillisilla seerumi- ja CSF-näytteillä. Äskettäinen JE:n eläinisäntien serovalvonta Nepalissa osoittaa selvästi, että virusta on edelleen luonnossa ja se todennäköisesti säilyy. Seroprevalenssi oli 48 % (102/212) sioilla, 27 % (15/56) ankoilla ja 50 % (6/12) hevosilla yhteensä 280 seerumista, jotka kerättiin 10 alueelta, joista 44 % oli kaiken kaikkiaan positiivisia. Tästä syystä JE on edelleen suuri kansanterveysongelma Nepalissa, ja parempia hoitoja on kipeästi kehitettävä. Tällä hetkellä IVIG:tä käytetään Nepalissa useiden lasten sairauksien hoitoon, mukaan lukien Guillain-Barrén oireyhtymä, idiopaattinen trombosytopeeninen purppura.

Perusteet IVIG:n käytölle JE:ssä: Tällä hetkellä ei ole antiviraalista tai immunomoduloivaa hoitoa JE:lle tai edes millekään flavivirusenkefaliitille. Kuten edellä on esitetty, ainoat suoritetut kokeet, joissa käytettiin alfa-interferonia ja deksametasonia, eivät osoittaneet mitään hyötyä. Prekliinisissä tutkimuksissa ja ihmisillä tehdyissä havainnointitutkimuksissa (katso alla) saatujen tietojen perusteella IVIG tarjoaa tällä hetkellä parhaan toivon hoidosta virustenvastaisten ja tulehdusta ehkäisevien ominaisuuksiensa ansiosta.

IVIG:n vakiintuneet käyttötarkoitukset lapsille: IVIG on vakiintunut standardihoidoksi useille lapsuusiän immuunivälitteisille sairauksille, mukaan lukien Guillain-Barrén oireyhtymä, Kawasakin tauti, immuunitrombosytopenia ja dermatomyosiitti. Kawasakin taudissa IVIG säätelee T-solujen ja B-solujen aktivaatiota. Trombosytopeenisessa purppurassa FCγ-reseptorien salpauksen uskotaan olevan tärkeä, mikä voi johtaa erittyvien sytokiinien säätelyn vähenemiseen. Guillain-Barrén oireyhtymässä ja dermatomyosiitissa komplementin sitoutumisen estäminen ja membranolyyttisen hyökkäyksen kompleksin muodostumisen estäminen ovat mahdollisia IVIG-vaikutusmekanismeja. Lisäksi IVIG:tä on käytetty useiden lapsuuden virusinfektioiden hoidossa ja ennaltaehkäisyssä, joissa IVIG:n neutraloivien vasta-aineiden katsottiin olevan tärkeitä. IVIG:tä on käytetty hoitamaan ja myöhemmin ehkäisemään lapsia, joilla on hypo- tai agammaglobuliinimia ja krooninen enterovirusmeningoenkefaliitti. Tärkeää on, että lapset, joilla on X-kytketty agammaglobulinemia ja enterovirusmeningoenkefaliitti, joita hoidetaan intensiivisellä ja pitkittyneellä IVIG-hoidolla, ovat saavuttaneet pitkäaikaisen kliinisen ja virusperäisen remission (negatiivinen CSF-virusviljelmä ja PCR). Potilaat kuitenkin uusiutuivat, kun IVIG oli kapeneva, mikä osoittaa IVIG:n suuren hyödyllisen roolin tässä tilassa. IVIG-infuusion tsidovudiinihoidolla hoidetuilla vauvoilla ja lapsilla, joilla on AIDS, on osoitettu vähentävän vakavien bakteeri-infektioiden riskiä (16,9 % IVIG-ryhmä vs. 24,3 % lumeryhmä (suhteellinen riski, 0,60; 95 prosentin luottamusväli, 0,35-1,04; p = 0,07). RSV-infektioissa immunoglobuliinihoidon on osoitettu olevan turvallinen ja yleisesti hyvin siedetty satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (RCT), johon osallistui 102 aiemmin tervettä lasta, vaikka sairaalahoidon ja tehohoitopäivien vähentämisen hyödyllinen vaikutus oli vähäinen lapsilla. vakavan sairauden kanssa. Muita vakiintuneita indikaatioita passiiviseen immunisointiin IVIG:llä ovat parvovirus B19 -infektio.

IVIG:n käyttö flavivirusenkefaliitissa: On vahvaa näyttöä siitä, että JEV, kuten muutkin neurotrooppiset flavivirukset, saattaa olla herkempiä vasta-ainevälitteisille immuunivasteille soluvälitteisten immuunivasteiden sijaan. JEV:n ja muiden neurotrooppisten flavivirusten kohdalla viruksen puhdistuma ei riipu sytolyyttisestä T-soluaktiivisuudesta, toisin kuin ei-neurotrooppisilla viruksilla. Neuronit terminaalisesti erilaistuneina soluina eivät ilmennä MHC-1:tä, mikä saattaisi ne altistaa CD8 T-solujen aiheuttamalle lyysille ja korvaamattomuudelle. Eläintiedot tukevat vasta-ainevälitteisen immuniteetin merkitystä. Yhdessä tutkimuksessa Konishi et. al. immunisoidut hiiret plasmidi-DNA:illa, jotka koodaavat JEV-proteiineja, jotka indusoivat neutraloivia vasta-ainevasteita tai sytotoksisia T-lymfosyyttivasteita, ja sitten altistettiin tappaville intraperitoneaalisille virusannoksille. He osoittivat, että neutraloiva vasta-aine estää viruksen leviämisen perifeerisestä kohdasta aivoihin ja että vasta-ainevälitteiset suojamekanismit olivat tehokkaampia kuin sytotoksiset T-soluvasteet. Nämä havainnot tukivat aikaisempaa työtä, joka osoitti, että vaippaproteiinin vastaiset vasta-aineet ovat kriittisin suojakomponentti JEV-altistusmallissa, ja uudempia passiivisia vasta-aineiden siirtokokeita. In vitro -tutkimukset hiirillä osoittavat IVIG:n suojaavan roolin, kun sitä annetaan ennaltaehkäisevästi estämään flavivirusta aiheuttamasta puutiaisaivotulehdusta, ja suojaavan vaikutuksen, kun sitä käytetään hoitona. Useiden eri ryhmien työssä spesifistä Länsi-Niilin viruksen vastaista vasta-ainetta sisältävän IVIG:n käyttö vireemisen vaiheen aikana, ennen kuin virus oli päässyt keskushermostoon, osoitti dramaattisen 100 %:n eloonjäämisen. Vastaavalla työllä puutiaisaivotulehduksen kanssa oli 100 %:n vaikutus eloonjäämiseen. Nyt on olemassa hyviä tietoja, että flavivirusenkefaliitin eläinmalleissa vasta-aineen perifeerinen antaminen neutraloi viruksen jopa sen jälkeen, kun se on päässyt keskushermostoon.

Kliiniset tiedot: Koska prekliiniset tiedot tukevat vasta-ainehoidon roolia flavivirusenkefaliitissa, vasta-ainehoitoa (IVIG:n muodossa) on käytetty myötätuntoisesti myös JE:ssä ja Länsi-Niilin enkefaliitissa. Lisäksi IVIG:tä tutkitaan parhaillaan Länsi-Niilin enkefaliitin varalta National Institutes of Healthin (NIH) rahoittamassa satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa Yhdysvalloissa (jonka professori Solomon kuuluu tieteelliseen ohjauskomiteaan).

IVIG:tä käytettiin 49-vuotiaalla Vietnamista palaavalla matkustajalla, joka toimitti JE:n italialaiseen sairaalaan. IVIG:tä on myös käytetty Länsi-Niilin virusinfektioiden hoitoon viidellä potilaalla Israelissa ja kolmella Yhdysvalloissa. IVIG arvioitiin myös lumekontrolloidussa länsi-Niilin virusinfektiotutkimuksessa Yhdysvalloissa ilman vakavia haittavaikutuksia.

Annoksen perustelut: Yleisimmin käytetty IVIG-annos on 2 g/kg, joko yhtenä infuusiona tai jaettuna 400 mg/kg viiden päivän ajan. Kawasakin taudissa 2 g/kg yhtenä kymmenen tunnin infuusiona on hyvin siedetty, ja sen on osoitettu olevan tehokkain annostus. Guillain-Barrén oireyhtymässä lapsilla ja aikuisilla lääkettä annetaan useimmiten yli 5 päivän ajan, ja tätä hoitoa on käytetty potilailla, joilla on flavivirusenkefaliitti, ja sitä käytetään tässä tutkimuksessa.

Lääkkeet ja interventio: Lapset, jotka täyttävät osallistumiskriteerit, määrätään satunnaisesti saamaan IVIG:tä (Reliance Biophamaceuticals Pvt. Ltd.) annoksella 400 mg/kg/vrk 5 päivän ajan tai vastaava tilavuus 0,9 % normaalia suolaliuosta käyttäen vakiintunutta tekniikkaa nestekäsittelyn suorittamiseksi kaksoissokkomenetelmällä.

Lääkkeen esittely: Käytämme Immunorel™-immunoglobuliinia, jota valmistaa Reliance Biophamaceuticals Pvt. Ltd., valmistettu Kiinassa ja se on saatavilla Yetichem Pharmacysta, Sundhara, Kathmandu ja Shriran Pharmacy, Maharajgunj, Kathmandu. Tämä on tällä hetkellä Nepalissa eniten käytetty IVIG-tuote.

Kuten useimmissa muissa Aasian osissa, JE:n seroprevalenssi Kiinassa on korkea. 10-vuotiaana noin kolmanneksella lapsista on neutraloivia vasta-aineita JEV:tä vastaan, ja aikuisikään mennessä suurin osa väestöstä on altistunut. On olemassa laajaa tietoa, joka osoittaa, että IVIG alueilta, joilla flavivirukset ovat endeemisiä, sisältää merkittäviä määriä neutraloivaa vasta-ainetta. Esimerkiksi Israelista peräisin oleva IVIG sisältää kohtalaista tai korkeaa neutraloivaa vasta-ainetta Länsi-Niilin virukselle. Vaikka Länsi-Niilin virus on kiertänyt Yhdysvalloissa vasta muutaman vuoden, joistakin IVIG-eristä on löydetty korkeita neutraloivia vasta-aineita.

Anti-JEV-neutraloiva vasta-aine IVIG:ssä Aasiasta: Olemme äskettäin tutkineet neutraloivien vasta-aineiden tiittereitä useissa IVIG-tuotteissa Intiasta ja Kiinasta käyttämällä plakin vähentämisneutralointimääritystä (PRNT)50. Tässä tutkimuksessa havaitsimme, että Iso-Britanniasta peräisin oleva IVIG ei sisältänyt vasta-ainetta, ja JEV:tä vastaan ​​rokotetun laboratoriotyöntekijän seerumi sisälsi pienen määrän neutraloivaa vasta-ainetta. Sitä vastoin Bharratin, Hualanin, Sichunin ja Reliance-yhtiöiden valmistaman IVIG:n neutraloivat vasta-ainetiitterit olivat yli 1:400, ja Reliancella oli suurin titteri, lähes 1:750.

Immunorel™ on pakattu kirkkaisiin ja värittömiin injektiopulloihin, ja niitä on saatavana 2 pakkauskokona, joista jokainen sisältää IVIG:n annoksena 0,05 g/ml (eli 50 mg/ml). Saatavilla olevat injektiopullot ovat 50 ml (sisältää 2,5 g) ja 100 ml (5,0 g).

Lapset saavat siten 400 mg/kg/vrk IVIG:tä, joka vastaa 8 ml/kg/vrk Immunorel™-liuosta tai 8 ml/kg/vrk 0,9 % normaalia suolaliuosta.

Farmakokinetiikka: Jakautumistutkimuksia on tehty useilla IVIG-valmisteilla. Tutkimuksessa potilailla, joille kehittyi aseptinen meningiitti (infuusion komplikaationa) saatuaan 2 g/kg suonensisäisesti kahteen annokseen jaettuna, seerumin taso nousee viisinkertaiseksi ja laskee sitten 50 % seuraavien 72 tunnin aikana, kun ekstravaskulaarinen uudelleenjakautuminen kesti. paikka. Esikäsittelytasot saavutettiin 21–28 päivän kuluttua. Puoliintumisaika oli 18-32 päivää ja oli samanlainen kuin natiivi immunoglobuliinilla. Ensimmäisen 48 tunnin aikana infuusion jälkeen CSF-pitoisuus nousi 1,5-7-kertaiseksi, mutta palautui normaaliksi viikon kuluessa. Keskushermoston tunkeutumista voidaan odottaa potilailla, joilla on virusperäinen meningoenkefaliitti tai jopa enkefalomyeliitti, koska veri-aivoeste hajoaa. IVIG:n metabolia tapahtuu retikuloendoteliaalijärjestelmän soluissa, joissa immunoglobuliinit ja immunoglobuliinikompleksit hajoavat.

Immunorel®-tutkimukset normaaleilla koehenkilöillä osoittivat, että seerumin huippupitoisuudet ilmaantuvat välittömästi suonensisäisen injektion jälkeen ja ovat annoksesta riippuvaisia. Jopa 30 % annoksesta voi poistua 24 tunnin kuluessa katabolian ja jakautumisen kautta. Jakaumatiedot viittaavat siihen, että IVIg jakautuu suonensisäisiin (60 %) ja ekstravaskulaarisiin (40 %) tiloihin. Immunoglobuliinin puoliintumisaika seerumissa on 21-29 päivää.

Laskimonsisäiseen immunoglobuliiniin liittyvät reaktiot: Suonensisäiseen immunoglobuliiniin liittyvät reaktiot liittyvät yleensä infuusionopeuteen, ja ne ilmenevät todennäköisimmin infuusion ensimmäisen tunnin aikana. Seuraamme potilaan elintoimintoja ja yleistilaa säännöllisesti koko infuusion ajan. Raportoituja reaktioita ovat vatsakipu, päänsärky, puristava tunne rinnassa, kasvojen punoitus tai kalpeus, kuumat tunteet, hengenahdistus, ei-urtikariallinen ihottuma, kutina, hypotensio, pahoinvointi tai oksentelu. Jos jokin näistä reaktioista kehittyy IVIG-infuusion aikana, infuusio keskeytetään tilapäisesti, kunnes potilas paranee kliinisesti (5–10 minuuttia), ja aloitetaan sitten varovaisesti uudelleen hitaammin. Joillekin potilaille saattaa ilmaantua viivästyneitä IVIG:n haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia, oksentelua, rintakipua, jäykkyyttä, huimausta tai särkyä jaloissa. Nämä haittavaikutukset ilmenevät infuusion lopettamisen jälkeen, mutta yleensä 24 tunnin kuluessa. Todellisia yliherkkyysreaktioita IVIG:lle, kuten urtikariaa, angioedeemaa, bronkospasmia tai hypotensiota, esiintyy hyvin harvoin. Jos IVIG:n jälkeen kehittyy anafylaktinen reaktio, infuusio lopetetaan ja hoito aloitetaan adrenaliinilla, hapella, antihistamiinilla ja steroideilla. Hemolyyttistä anemiaa ja neutropeniaa on raportoitu harvoissa tapauksissa IVIG-hoidon yhteydessä. Seerumin transaminaasiarvojen (AST, ALT, gamma GT) lievää ja kohtalaista nousua on havaittu pienellä määrällä IVIG-hoitoa saaneita potilaita. Tällaiset muutokset olivat ohimeneviä eivätkä liittyneet hepatiitin leviämiseen. Harvinaisia ​​komplikaatioita, kuten aseptinen meningiitti-oireyhtymä (AMS), tromboflebiitti, munuaisten vajaatoiminta ja akuutti munuaisten vajaatoiminta, on esiintynyt IVIG-hoitoa saaneilla potilailla. Maksan ja munuaisten toimintaa seurataan tutkimuksen aikana.

Immunorel™:iin liittyvät reaktiot:

i. Primaarinen immuunivajaus: Immuunivajausoireyhtymää sairastavilla potilailla, jotka saavat IVIG-hoitoa kuukausiannoksella 400 mg/kg, raportoidut reaktiot ovat olleet huonovointisuus, pyörtymisen tunne, kuume, vilunväristykset, päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, puristava tunne rinnassa, hengenahdistus ja rintakehä , selkä- tai lonkkakipu. Joissakin tapauksissa on myös raportoitu lievää eryteemaa infuusiokohdassa.

ii. Idiopaattinen trombosytopeeninen purppura (ITP): ITP:tä sairastavien aikuis- ja lapsipotilaiden hoidossa annoksella 400 mg/kg ruumiinpainoa, systeemisiä reaktioita havaittiin vain alle 3 %:lla potilaista. Muita oireita, jotka olivat kaikki lieviä ja ohimeneviä, ovat puristava tunne rinnassa, takykardian tunne ja polttava tunne päässä. Annoksella 1000 mg/kg joko yhtenä annoksena tai kahtena annoksena peräkkäisinä päivinä ITP:tä sairastavien aikuis- ja lapsipotilaiden hoidossa. Haittavaikutuksia on havaittu vain alle 10 %:lla potilaista.

iii. Luuydinsiirto: Annoksella 500 mg/kg 7 päivää ja kaksi päivää ennen elinsiirtoa ja viikoittain 90. päivään siirron jälkeen haittavaikutuksia raportoitiin alle 7 %:lla potilaista. Kaikki reaktiot luokiteltiin lieviksi, mukaan lukien päänsärky, punoitus, kuume ja lievä selkäkipu.

iv. Munuaiset: Kreatiniinin ja veren ureatypen (BUN) nousua voidaan havaita jo 1-2 päivää infuusion jälkeen. Eteneminen oliguriaan tai anuriaan saattaa vaatia dialyysihoitoa. Vakavia satunnaisia ​​haittavaikutuksia on raportoitu IVIG-hoidon jälkeen: akuutti munuaisten vajaatoiminta, akuutti tubulusnekroosi, proksimaalinen tubulusnefropatia ja osmoottinen nefoosi. Volyymivajeen korjaaminen käyttämällä sopivia nesteitä ennen IVIG-hoidon aloittamista on siksi välttämätöntä. Veren ureatypen (BUN) ja/tai seerumin kreatiniinin mittaus on suoritettava ennen IVIG-infuusiota ja uudelleen asianmukaisin väliajoin sen jälkeen sekä virtsan eritystä seuraten.

iv. Yleistä: IVIG-reaktiot liittyvät infuusionopeuteen. Hyvin harvoin anafylaktoidisia reaktioita voi esiintyä potilailla, joilla ei ole aiemmin ollut vakavia allergisia reaktioita lihakseen tai suonensisäiseen immunoglobuliiniin.

Mutageenisuus, karsinogeenisuus ja hedelmällisyyden heikkeneminen: Gamma IV™:llä ei ole tehty lisääntymistutkimuksia eläimillä. Siksi ei tiedetä, voiko IVIG aiheuttaa sikiövaurioita, kun se annetaan raskaana olevalle naiselle, tai voiko se vaikuttaa lisääntymiskykyyn.

Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa: IVIG:n yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa ei ole osoitettu asianmukaisissa tutkimuksissa. Passiivisesti hankittu vasta-aine voi häiritä vastetta eläville, heikennetyille rokotteille. Siksi tällaisten rokotteiden, esim. poliomyeliitti tai tuhkarokko, lykätään noin kuuden kuukauden ajan IVIG-infuusion jälkeen. Samoin immunoglobuliineja ei tule antaa vähintään kahteen viikkoon rokotteen antamisen jälkeen.

Vasta-aiheet: IVIG on vasta-aiheinen henkilöillä, joilla tiedetään olevan anafylaktinen tai vaikea systeeminen vaste immuuniglobuliinille (ihminen). Henkilöiden, joilla on selektiivisiä lgA-puutteita, ei pitäisi saada Gamma IV™ -valmistetta, koska nämä henkilöt voivat kokea palvelinreaktioita lgA:lle, joka saattaa olla läsnä.

Turvallisuusvaroitukset: Tuotetta ei saa käyttää, jos se on samea. Jäätyneitä liuoksia ei saa käyttää. Kun injektiopullo on avattu, vaikka se olisi vain osittain käytetty, se on hävitettävä. IVIG tulee antaa vain suonensisäisesti, koska lihaksensisäistä ja ihonalaista reittiä ei ole arvioitu.

Annostus ja antotapa: Yleisesti suositellaan, että IVIG annetaan sellaisenaan alkunopeudella 0,01-0,02 ml/kg/min 30 minuutin ajan. Jos lääke on hyvin siedetty, nopeutta voidaan vähitellen nostaa korkeintaan 0,08 ml/min. kg ruumiinpainoa/minuutti. IVIG suositellaan annettavaksi erillisen letkun kautta ilman sekoittamista muiden potilaiden mahdollisesti saamien suonensisäisten nesteiden tai lääkkeiden kanssa. IVIG ei ole yhteensopiva suolaliuoksen kanssa. Tarvittaessa laimennus, IVIG voidaan laimentaa 5 %:lla dekstroosia vedessä.