Studio sulla sicurezza e l'efficacia dell'immunoglobulina per via endovenosa per il trattamento dell'encefalite giapponese

L'encefalite giapponese (JE) è l'encefalite epidemica più importante al mondo, causando circa 35-50.000 casi e 10-15.000 decessi all'anno. La metà dei sopravvissuti ha gravi sequele neuropsichiatriche, che rappresentano un grande onere socio-economico per le comunità che non possono permetterselo. Il virus JE (JEV, genere flavivirus, famiglia Flaviviridae) ha un involucro lipoproteico di 50 nm che circonda un nucleocapside composto da proteine ​​​​core e 11 KB di RNA a senso positivo a singolo filamento. Il genoma ha 5' e 3' regioni non tradotte (UTR) e un singolo open reading frame che codifica i geni per tre proteine ​​strutturali (core - C, pre-membrana - prM e envelope - E) e 7 proteine ​​non strutturali (NS) . La proteina E è fondamentale per l'attaccamento virale e l'ingresso nelle cellule e, insieme a NS1 e NS3, è uno dei principali bersagli della risposta immunitaria.

JEV è un virus trasmesso da artropodi (arbovirus), trasmesso in un ciclo enzootico tra uccelli, maiali e altri vertebrati dalle zanzare, in particolare le specie Culex. Quasi tutta la popolazione nelle parti colpite dell'Asia è infettata dalla prima età adulta, ma solo una piccola percentuale (circa 1 su 300) sviluppa caratteristiche cliniche. Questi possono variare da una malattia febbrile non specifica a una grave meningoencefalite, in cui sono comuni convulsioni e segni clinici di aumento della pressione intracranica e comportano una prognosi infausta. Inoltre JEV provoca una paralisi flaccida simile alla poliomielite. Si pensava che la distribuzione dei quattro genotipi di JEV in tutta l'Asia spiegasse l'epidemiologia clinica, ma ora si pensa che rifletta l'origine del virus nel sud-est asiatico e si sia diffuso da qui. Tuttavia sottili differenze nel genoma possono essere importanti nel determinare le presentazioni neurologiche dei flavivirus.

Sebbene esistano vaccini contro JEV, non sono disponibili per molte delle persone che ne hanno bisogno, a causa di problemi di costo e produzione. Si stanno compiendo progressi per superare queste difficoltà e vengono utilizzati sempre più nuovi vaccini. Infatti il ​​Nepal è stato in prima linea nell'uso di una singola dose di vaccino SA14-14-2 vivo attenuato per la JE. Tuttavia, continua a diffondersi in tutta l'Asia e non esiste alcun trattamento. L'interferone-α (IFN-α), che viene prodotto come parte della risposta innata all'infezione da JEV e che ha attività antivirale contro il virus, era considerato il trattamento più promettente. Tuttavia, uno studio randomizzato controllato con placebo ha dimostrato che l'IFN-α2a ricombinante a 10 milioni di unità/m2/giorno non ha migliorato l'esito. La patogenesi della JE non è completamente compresa, ma rispetto ad altre encefaliti virali a RNA a senso positivo, è probabile che coinvolga una miscela di citopatologia virale e immunopatologia. Il ruolo degli steroidi nella JEV è stato esaminato in uno studio randomizzato controllato con placebo in Tailandia, che non ha mostrato alcun vantaggio.

IVIG attualmente offre una delle migliori possibilità per migliorare i risultati in JE. È stato usato presumibilmente in pazienti con encefalite da flavivirus, inclusa JE, e si ipotizza che agisca in due modi: IVIG prodotto in paesi in cui i flavivirus sono endemici contiene titoli elevati di anticorpi neutralizzanti specifici, perché la maggior parte della popolazione è stata esposta al virus , e quindi hanno anticorpi. Inoltre l'IVIG ha proprietà antinfiammatorie non specifiche, in particolare attraverso la soppressione delle citochine pro-infiammatorie (ad esempio nella malattia di Kawasaki). Ci proponiamo di esaminare il ruolo dell'IVIG nella JE e anche di esaminare i suoi effetti sulle citochine pro-infiammatorie.

Il ruolo dell'anticorpo nella protezione contro la malattia grave nell'encefalite giapponese: la risposta immunitaria umorale nella JE è stata ben caratterizzata. Quando la malattia è dovuta a un'infezione primaria (cioè quando JEV è il primo flavivirus con cui un individuo è stato infettato) una risposta IgM rapida e potente si verifica nel siero e nel liquido cerebrospinale entro pochi giorni dall'infezione. Al settimo giorno la maggior parte dei pazienti presenta titoli elevati. I tentativi di isolare il virus sono generalmente negativi in ​​tali pazienti. Tuttavia, il mancato montaggio di una risposta IgM è associato a un isolamento positivo del virus ea un esito fatale. L'anticorpo contro JEV probabilmente protegge l'ospite limitando la replicazione virale durante la fase viremica, prima che il virus attraversi la barriera ematoencefalica. Le prove di altri flavivirus suggeriscono che può anche limitare il danno durante l'encefalite stabilizzata neutralizzando il virus extracellulare e facilitando la lisi delle cellule infette mediante citotossicità cellulare dipendente dagli anticorpi.

Nei pazienti sopravvissuti si verifica il cambio di classe delle immunoglobuline ed entro 30 giorni la maggior parte presenta IgG nel siero e nel liquido cerebrospinale. L'infezione asintomatica da JEV è anche associata a IgM elevate nel siero, ma non nel liquido cerebrospinale. Nei pazienti con infezione secondaria (es. coloro che sono stati precedentemente infettati da un flavivirus diverso, ad esempio infezione da dengue o vaccinazione contro la febbre gialla) c'è una risposta anamnastica agli antigeni comuni del gruppo flavivirus. Questo modello secondario di attivazione anticorpale è caratterizzato da un aumento precoce delle IgG con un successivo aumento lento delle IgM.

Infiammazione nell'encefalite giapponese: all'autopsia in JE, il cervello è solitamente edematoso, con congestione del parenchima. Sono comuni l'ernia cerebellare e uncale. Istopatologicamente la JE è caratterizzata da infiammazione perivascolare con reclutamento di macrofagi, neutrofili e linfociti. I gangli della base e le cellule delle corna anteriori del midollo spinale sono particolarmente colpiti, fornendo un correlato patologico per il parkinsonismo e la paralisi flaccida simile alla poliomielite, che può essere osservata. L'antigene virale è prevalentemente nei neuroni sebbene anche le cellule microgliali, gli astrociti e le cellule endoteliali vascolari siano infette. Quando la sopravvivenza è prolungata oltre i 7 giorni si osservano zone necrotiche acellulari, di solito nella regione delle arterie di piccolo o medio calibro circondate da edema.

Immunopatologia nell'encefalite giapponese: la patogenesi della JE non è completamente compresa, ma le prove disponibili indicano che, come con una serie di altre encefaliti virali a RNA a senso positivo, tra cui il virus della meningite della corio lymohoctyic (LCMV) nei topi, il virus Sindbis, il virus della dengue, il virus della febbre gialla e Virus del Nilo occidentale, c'è un danno immuno-mediato e una citopatologia virale.

Risposte di citochine pro-infiammatorie nell'encefalite giapponese: come dettagliato di seguito in Studi preliminari, si stanno accumulando prove che la risposta di citochine pro-infiammatorie può dare un contributo importante all'immunopatologia nella JE. Tra le citochine studiate, l'interleuchina (IL)-6, il ligando della chemochina IL-8 (motivo CXC) (CXCL-8) e il fattore di necrosi tumorale (TNF)-α sembrano essere associati a un esito fatale. Ci sono anche nuove prove sull'importanza di altre citochine e chemochine nell'encefalite causata da altri flavivirus, in particolare dal virus del Nilo occidentale. Esistono diversi meccanismi attraverso i quali la risposta pro-infiammatoria può essere deleteria. Studi recenti hanno dimostrato che IL-6, che è prodotto da neuroni, microglia, astrociti e macrofagi reclutati in risposta all'infezione virale del sistema nervoso centrale, provoca un'aumentata permeabilità della barriera emato-encefalica (BBB), che porta all'edema cerebrale interstiziale e all'innalzamento delle cellule intracraniche pressione. Il TNF-α è prodotto da microglia, astrociti e macrofagi. Le sue molteplici proprietà pro-infiammatorie includono la sovraregolazione dell'espressione di MHC di classe I e II, la sovraregolazione delle molecole di adesione cellulare, l'aumento della permeabilità della BBB e la sovraregolazione dell'ossido nitrico sintasi inducibile (iNOS), che porta alla produzione di ossido nitrico (NO). Ad alte concentrazioni NO è direttamente tossico per le cellule del SNC, causando danno ossidativo e apoptosi. Prove recenti suggeriscono che anche le risposte precoci di citochine e chemochine possono essere importanti nel determinare se il virus riesce ad entrare attraverso la barriera ematoencefalica per entrare nel sistema nervoso centrale. In uno studio sull'infezione da virus del Nilo occidentale, i topi carenti del recettore Toll-like 3 (Tlr3), che riconosce l'RNA virale a doppio filamento, erano relativamente resistenti all'infezione letale. Ciò era associato a una ridotta produzione di citochine (in particolare TNF-α e IL-6) e a un aumento della carica virale nella periferia, rispetto ai topi wild type. La segnalazione del recettore 1 del TNF-α è risultata vitale per la compromissione della barriera ematoencefalica dopo la stimolazione di Tlr3 da parte del virus. Oltre a colpire le cellule infette da virus, la risposta infiammatoria nel sistema nervoso centrale può anche danneggiare le cellule non infette causando la morte delle cellule astanti. L'importanza del recettore delle chemochine CCR5 e del suo ligando CCL5 (noto anche come RANTES, regolato sull'attivazione, normalmente espresso e secreto dalle cellule T) nell'infiammazione del SNC causata dai flavivirus è stata recentemente dimostrata dalla loro prominente up-regulation in un modello murino di West Infezione da virus del Nilo. Ciò è stato associato all'infiltrazione nel SNC di cellule T CD4+ e CD8+, Natural killer (NK)1.1+ cellule e macrofagi che esprimono il recettore. Il significato di CCR5 nella patogenesi è stato stabilito da studi sulla mortalità in cui l'infezione di topi CCR5-/- è stata rapidamente e uniformemente fatale. È importante sottolineare che il nostro recente studio (vedi sotto) ha rilevato che CCL5 era elevato anche nel plasma di esseri umani con JE, dove livelli più elevati erano associati a un esito fatale.

Sebbene studi clinici nell'uomo con JE e studi paralleli in modelli animali di encefalite da flavivirus suggeriscano che elevate citochine pro-infiammatorie sembrano essere importanti e associate a un esito negativo nella JE, non è chiaro se il controllo di questa forte risposta pro-infiammatoria migliorare il risultato. Condurremo uno studio pilota in doppio cieco controllato con placebo sulla sicurezza, tollerabilità e marcatori immunologici di efficacia delle IVIG nei bambini con JE in Nepal, seguito da uno studio di efficacia più ampio.

Studi preliminari: il professor Solomon studia JE e relativi flavivirus dal 1994. Con il supporto del suo gruppo e dei suoi collaboratori, ha dimostrato che JEV è la causa più importante di encefalite virale in Vietnam, come nella maggior parte del sud e sud-est asiatico. Ha dimostrato che le convulsioni e l'aumento della pressione intracranica sono manifestazioni cliniche comuni dell'infezione. In collaborazione con colleghi in Malesia ha sviluppato e testato sul campo un semplice test diagnostico rapido per diagnosticare la JE negli ambienti rurali in cui si verifica. Questo test è stato anche in grado di distinguere la JE dalla dengue, un flavivirus correlato che circola in Asia. Sebbene la dengue sia meglio conosciuta come causa di malattie emorragiche, il prof. Solomon e il suo team hanno dimostrato che è anche un'importante causa di malattie neurologiche. Il Prof. Solomon ha anche mostrato che oltre a presentarsi con l'encefalite, la JEV può presentare una paralisi flaccida acuta simile alla poliomielite, che è stata anche recentemente riconosciuta negli adulti infettati dal virus del Nilo occidentale. Sulla base di dati in vitro e in vivo, insieme a studi di fase I/II sull'uomo, il Prof Solomon ha condotto uno studio randomizzato controllato con placebo sull'interferone α-2b in bambini con JE (l'unico studio antivirale mai condotto per JE). Tuttavia lo studio ha dimostrato che non ha migliorato il risultato. Per iniziare a esplorare il possibile contributo della diversità genetica virale all'epidemiologia clinica della JE, il Prof Solomon ha esaminato l'evoluzione molecolare del virus in tutta l'Asia e ha dimostrato che il virus probabilmente ha avuto origine nella regione dell'Indonesia e della Malesia e si è evoluto qui nei diversi genotipi , il più recente dei quali si è successivamente diffuso in tutta l'Asia.

Il gruppo di Liverpool ha recentemente iniziato a esaminare l'infiammazione nella JE. Un recente studio patologico sull'uomo e su un modello murino conferma l'importanza della risposta infiammatoria e suggerisce che potrebbe esserci un danno all'endotelio vascolare. Uno studio sulle citochine pro-infiammatorie e antinfiammatorie negli esseri umani con JE ha dimostrato che i livelli CSF di interleuchina (IL)-6, fattore di necrosi tumorale (TNF)-α, interferone (IFN)-α e la chemochina CXCL8 (IL- 8) erano più alti nei pazienti deceduti rispetto a quelli sopravvissuti. IFN-γ e ossido nitrico (NO) sono stati rilevati anche nel liquido cerebrospinale di casi fatali e sopravvissuti. Questi risultati estendono le osservazioni di altri ricercatori su TNF-α e CXCL8 indicando che una forte risposta pro-infiammatoria in JE è associata a un risultato sfavorevole. È stato anche dimostrato che CCL5 (RANTES) è espresso nel plasma degli esseri umani con JE e che alti livelli plasmatici sono associati a malattie mortali. I dati clinici di altri encefaliti da flavivirus supportano il concetto che l'infiammazione possa contribuire alla patogenesi. Ad esempio, i pazienti trapiantati immunodepressi infettati dal virus del Nilo occidentale sviluppano la malattia del sistema nervoso centrale più tardi rispetto ai pazienti immunocompetenti. Le citochine non agiscono isolatamente, anzi la pluripotenza e la ridondanza della risposta biologica è uno dei loro tratti caratteristici. Recenti esperimenti di microarray mostrano che un'ampia gamma di molecole è sovraregolata nelle condizioni infiammatorie del SNC. Inoltre il gruppo di Liverpool ha studiato la relazione tra risposte anticorpali ed esito. Insieme ad altri ricercatori, abbiamo dimostrato che la presenza di anticorpi nel siero e nel liquido cerebrospinale è associata alla sopravvivenza.

JE in Nepal: l'encefalite giapponese è stata registrata per la prima volta in Nepal nel 1978 ed è attualmente endemica in 24 distretti. Dalla sua prima apparizione ci sono stati oltre 26.667 casi e 5381 morti. I dati sulla mortalità precoce sono stati citati fino al 60%, ma più recentemente sono migliorati a circa il 20% in quelli sotto i 15 anni. Si pensa che la morbilità sia intorno al 50%. Come risultato della preoccupazione per la malattia, nel 1999 c'era l'immunizzazione contro la JE in 3 distretti, che ora è stata estesa per coprire la maggior parte dei distretti colpiti. Inoltre, nel 2001 il governo ha vaccinato circa 200.000 suini nella zona del Terai. Nonostante questi successi ci sono ancora casi in corso di JE. Nel 2006 ci sono stati 292 casi confermati e 1481 casi di AES ad eziologia sconosciuta. Queste cifre possono sottorappresentare il numero effettivo di casi a causa di problemi logistici, decessi prima del ricovero in ospedale e difficoltà nel confermare la diagnosi di JE con sieri accoppiati e campioni di CSF. La recente sierosorveglianza negli animali ospiti di JE in Nepal mostra chiaramente che il virus è ancora presente in natura ed è probabile che rimanga. La sieroprevalenza è stata del 48% (102/212), nei suini, del 27% (15/56) nelle anatre e del 50% (6/12) nei cavalli su un totale di 280 sieri raccolti da 10 distretti, di cui il 44% era complessivamente positivo. Quindi, JE è ancora un grave problema di salute pubblica in Nepal, e c'è un urgente bisogno di sviluppare trattamenti migliori. Attualmente l'IVIG è utilizzato in Nepal per il trattamento di una serie di condizioni pediatriche, tra cui la sindrome di Guillain-Barré e la porpora trombocitopenica idiopatica.

Razionale per l'uso di IVIG in JE: attualmente non esiste un trattamento antivirale o immunomodulante per JE o addirittura alcuna encefalite da flavivirus. Come indicato sopra, gli unici studi condotti, utilizzando l'interferone alfa e il desametasone, non hanno mostrato alcun beneficio. Sulla base dei dati degli studi preclinici e degli studi osservazionali sull'uomo (vedi sotto), l'IVIG offre attualmente la migliore speranza di trattamento, grazie alle sue proprietà antivirali e antinfiammatorie.

Usi pediatrici consolidati di IVIG: IVIG è stato stabilito come trattamento standard per una serie di malattie immunomediate dell'infanzia tra cui la sindrome di Guillain-Barré, la malattia di Kawasaki, la trombocitopenia immunitaria e la dermatomiosite. Nella malattia di Kawasaki, l'attivazione delle cellule T e B è sottoregolata dall'IVIG. Nella porpora trombocitopenica si ritiene che il blocco dei recettori FCγ sia importante, il che può portare a una sottoregolazione delle citochine secretorie. Nella sindrome di Guillain-Barré e nella dermatomiosite l'inibizione del legame del complemento e la prevenzione della formazione del complesso di attacco membranolitico sono possibili meccanismi dell'azione delle IVIG. Inoltre, l'IVIG è stato impiegato nel trattamento e nella profilassi di una serie di infezioni virali infantili in cui si riteneva che gli anticorpi neutralizzanti nell'IVIG fossero importanti. IVIG è stato usato per trattare, e successivamente per fornire la profilassi, per i bambini con ipo- o agammaglobulinamia con meningoencefalite cronica da enterovirus. È importante sottolineare che i bambini con agammaglobulinemia legata all'X e con meningoencefalite da enterovirus trattati con terapia IVIG intensiva e prolungata hanno ottenuto una remissione clinica e virale di lunga durata (coltura virale CSF negativa e PCR). Tuttavia, i pazienti hanno avuto una ricaduta quando l'IVIG è stata ridotta, indicando un importante ruolo benefico dell'IVIG in questa condizione. L'infusione di IVIG nei neonati e nei bambini con AIDS trattati con la terapia con zidovudina ha dimostrato di ridurre il rischio di gravi infezioni batteriche (16,9% gruppo IVIG vs 24,3% gruppo placebo (rischio relativo, 0,60; intervallo di confidenza 95%, da 0,35 a 1,04; p = 0,07). Nelle infezioni da virus respiratorio sinciziale (RSV) la terapia con immunoglobuline si è dimostrata sicura e generalmente ben tollerata in uno studio randomizzato controllato (RCT) che ha coinvolto 102 bambini precedentemente sani, sebbene l'effetto benefico della riduzione del ricovero e della giornata in terapia intensiva fosse marginale nei bambini con grave malattia. Altre indicazioni stabilite per l'immunizzazione passiva con IVIG includono l'infezione da parvovirus B19.

Uso di IVIG nell'encefalite da flavivirus: ci sono prove evidenti che suggeriscono che JEV, come altri flavivirus neurotropici, può essere più suscettibile alle risposte immunitarie mediate da anticorpi, piuttosto che mediate dalle cellule. Per JEV e altri flavivirus neurotropici, la clearance del virus non dipende dall'attività delle cellule T citolitiche, a differenza dei virus non neurotropici. I neuroni, in quanto cellule differenziate terminalmente, non esprimono MHC-1, che li sottoporrebbe a lisi da parte delle cellule T CD8 e alla non sostituzione. I dati sugli animali supportano l'importanza dell'immunità mediata da anticorpi. In uno studio, Konishi et. al. topi immunizzati con DNA plasmidici che codificano per proteine ​​JEV che inducono risposte anticorpali neutralizzanti o risposte citotossiche dei linfociti T, e quindi sfidati con dosi letali intraperitoneali di virus. Hanno dimostrato che l'anticorpo neutralizzante previene la diffusione del virus dal sito periferico al cervello e che i meccanismi di protezione mediati dagli anticorpi erano più efficienti delle risposte delle cellule T citotossiche. Questi risultati hanno supportato il lavoro precedente che mostrava che gli anticorpi proteici anti-involucro sono il componente protettivo più critico in un modello di sfida JEV e esperimenti più recenti di trasferimento di anticorpi passivi. Il lavoro in vitro sui topi mostra un ruolo protettivo per IVIG somministrato come profilassi per prevenire il flavivirus che causa l'encefalite da zecche e un effetto protettivo quando usato come trattamento. Nel lavoro di diversi gruppi, l'uso di IVIG contenente anticorpi specifici contro il virus del Nilo occidentale durante la fase viremica, prima che il virus entrasse nel sistema nervoso centrale, ha mostrato una drammatica sopravvivenza del 100%. Un lavoro simile con l'encefalite da zecche ha avuto un effetto del 100% sulla sopravvivenza. Ora ci sono buoni dati che nei modelli animali di encefalite da flavivirus, la somministrazione periferica di anticorpi neutralizza il virus anche dopo che è entrato nel sistema nervoso centrale.

Dati clinici: a causa dei dati preclinici a sostegno di un ruolo del trattamento con anticorpi nell'encefalite da flavivirus, il trattamento con anticorpi (sotto forma di IVIG) è stato utilizzato anche su base compassionevole nella JE e nell'encefalite del Nilo occidentale. Inoltre, l'IVIG è attualmente oggetto di indagine per l'encefalite del Nilo occidentale in uno studio controllato con placebo randomizzato sponsorizzato dal National Institutes of Health (NIH) negli Stati Uniti (per il quale il prof. Solomon fa parte del comitato direttivo scientifico).

IVIG è stato utilizzato in un viaggiatore di 49 anni di ritorno dal Vietnam che si è presentato con JE in un ospedale italiano. IVIG è stato utilizzato anche per trattare le infezioni da virus del Nilo occidentale in cinque pazienti in Israele e tre negli Stati Uniti. IVIG è stato anche valutato in uno studio controllato con placebo per l'infezione da virus del Nilo occidentale negli Stati Uniti senza gravi effetti avversi del farmaco.

Razionale per la dose: la dose più comunemente usata di IVIG è di 2 g/kg, somministrata come singola infusione o suddivisa in 400 mg/kg per cinque giorni. Nella malattia di Kawasaki 2 g/kg in un'unica infusione di dieci ore è ben tollerato e si è dimostrato il regime più efficace. Nella sindrome di Guillain-Barré nei bambini e negli adulti il ​​farmaco viene somministrato più spesso nell'arco di 5 giorni, e questo è il regime che è stato utilizzato nei pazienti con encefalite da flavivirus e sarà utilizzato in questo studio.

Droga e intervento: i bambini che soddisfano i criteri di ammissione verranno assegnati in modo casuale a ricevere IVIG, (Reliance Biophamaceuticals Pvt. Ltd.) alla dose di 400 mg/kg/die per 5 giorni, o un volume equivalente di soluzione fisiologica normale allo 0,9%, utilizzando una tecnica consolidata per il trattamento dei fluidi in doppio cieco.

Presentazione del farmaco: utilizzeremo l'immunoglobulina per via endovenosa Immunorel™, prodotta da Reliance Biophamaceuticals Pvt. Ltd., e prodotto in Cina ed è disponibile attraverso la farmacia Yetichem, Sundhara, Kathmandu e la farmacia Shriran, Maharajgunj, Kathmandu. Questo è il prodotto IVIG attualmente utilizzato più spesso in Nepal.

Come per la maggior parte delle altre parti dell'Asia, la sieroprevalenza di JE in Cina è alta. All'età di 10 anni, circa un terzo dei bambini ha anticorpi neutralizzanti contro JEV e, in età adulta, la maggior parte della popolazione è stata esposta. Esistono dati esaurienti che dimostrano che l'IVIG proveniente da aree in cui i flavivirus sono endemici contiene quantità significative di anticorpi neutralizzanti. Ad esempio, l'IVIG proveniente da Israele contiene livelli da moderati ad alti di anticorpi neutralizzanti contro il virus del Nilo occidentale. Anche se il virus West Nile circola negli Stati Uniti solo da pochi anni, in alcuni lotti IVIG sono stati trovati alti livelli di anticorpi neutralizzanti.

Anticorpo neutralizzante anti-JEV in IVIG dall'Asia: abbiamo recentemente esaminato i titoli anticorpali neutralizzanti in una gamma di prodotti IVIG dall'India e dalla Cina, utilizzando il test di neutralizzazione della riduzione della placca (PRNT)50. In questo studio abbiamo scoperto che l'IVIG del Regno Unito non conteneva anticorpi e il siero di un addetto di laboratorio che era stato vaccinato contro JEV conteneva una piccola quantità di anticorpi neutralizzanti. Al contrario, le IVIG prodotte dalle società Bharrat, Hualan, Sichun e Reliance avevano tutte titoli di anticorpi neutralizzanti superiori a 1 su 400, con Reliance che aveva il titolo più alto, quasi 1 su 750.

Immunorel™ è confezionato in flaconcini trasparenti e incolori e viene fornito in 2 confezioni, ciascuna contenente IVIG alla dose di 0,05 g/ml (ovvero 50 mg/ml). Le fiale disponibili sono da 50 ml (contenenti 2,5 g) e da 100 ml (5,0 g).

I bambini riceveranno quindi 400 mg/kg/giorno di IVIG che equivalgono a 8 ml/kg/giorno di soluzione Immunorel™ o 8 ml/kg/giorno di soluzione fisiologica allo 0,9%.

Farmacocinetica: sono stati condotti studi di distribuzione con una gamma di preparazioni IVIG. In uno studio su pazienti che hanno sviluppato meningite asettica (come complicanza dell'infusione), dopo aver ricevuto 2 g/kg per via endovenosa in 2 dosi divise, il livello sierico aumenta di cinque volte e poi diminuisce del 50% nelle successive 72 ore quando la ridistribuzione extravascolare ha preso posto. Entro 21-28 giorni, sono stati raggiunti i livelli di pretrattamento. L'emivita era di 18-32 giorni ed era simile all'immunoglobulina nativa. Nelle prime 48 ore dopo l'infusione la concentrazione del liquido cerebrospinale è aumentata da 1,5 a 7 volte, ma è tornata alla normalità entro una settimana. La penetrazione nel sistema nervoso centrale può essere prevista nei pazienti con meningoencefalite virale o anche encefalomielite poiché vi sarà una rottura della barriera emato-encefalica. Il metabolismo delle IVIG avviene nelle cellule del sistema reticoloendoteliale dove vengono scomposte le immunoglobuline e i complessi immunoglobulinici.

Gli studi con Immunorel® in soggetti normali hanno dimostrato che le concentrazioni sieriche di picco si verificano immediatamente dopo l'iniezione endovenosa e sono correlate alla dose. Entro 24 ore fino al 30% di una dose può essere rimosso dal catabolismo e dalla distribuzione. I dati relativi alla distribuzione suggeriscono che le IVIg si distribuiscono negli spazi intravascolari (60%) ed extravascolari (40%). L'emivita sierica delle immunoglobuline varia tra 21 e 29 giorni.

Reazione associata all'immunoglobulina endovenosa: le reazioni all'immunoglobulina endovenosa tendono ad essere correlate alla velocità di infusione e si verificano con maggiore probabilità durante la prima ora dell'infusione. Monitoreremo regolarmente i segni vitali e lo stato generale del paziente durante l'infusione. I tipi di reazioni che sono stati segnalati includono dolore addominale, mal di testa, costrizione toracica, arrossamento o pallore del viso, sensazione di calore, dispnea, rash cutaneo non orticarioide, prurito, ipotensione, nausea o vomito. Se una qualsiasi di queste reazioni dovesse svilupparsi durante l'infusione di IVIG, l'infusione verrà temporaneamente interrotta fino a quando il paziente non migliora clinicamente (da 5 a 10 minuti) e quindi ripresa con cautela a una velocità inferiore. Alcuni pazienti possono sviluppare reazioni avverse ritardate alle IVIG come nausea, vomito, dolore toracico, brividi, vertigini o dolore alle gambe. Queste reazioni avverse si verificano dopo l'interruzione dell'infusione, ma di solito entro 24 ore. Vere reazioni di ipersensibilità alle IVIG come orticaria, angioedema, broncospasmo o ipotensione si verificano molto raramente. Se si sviluppa una reazione anafilattica dopo IVIG, l'infusione verrà interrotta e verrà istituito il trattamento con adrenalina, ossigeno, antistaminico e steroidi. Anemia emolitica e neutropenia sono state riportate in rari casi in associazione al trattamento con IVIG. Aumenti lievi e moderati delle transaminasi sieriche (AST, ALT, gamma GT) sono stati osservati in un piccolo numero di pazienti trattati con IVIG. Tali cambiamenti erano transitori e non associati alla trasmissione dell'epatite. Rare complicanze come sindrome da meningite asettica (AMS), tromboflebite, disfunzione renale e insufficienza renale acuta si sono verificate in pazienti trattati con IVIG. La funzionalità epatica e renale sarà monitorata durante lo studio.

Reazioni associate a Immunorel™:

io. Immunodeficienza primaria: nei pazienti con sindrome da immunodeficienza trattati con IVIG a una dose mensile di 400 mg/kg di peso corporeo, le reazioni riportate sono state malessere, sensazione di svenimento, febbre, brividi, cefalea, nausea, vomito, costrizione toracica, dispnea e , dolore alla schiena o all'anca. In alcuni casi è stato riportato anche un lieve eritema nel sito di infusione.

ii. Porpora trombocitopenica idiopatica (ITP): nel trattamento di pazienti adulti e pediatrici con ITP alla dose di 400 mg/kg di peso corporeo, le reazioni sistemiche sono state osservate solo in meno del 3% dei pazienti. Gli altri sintomi, tutti lievi e transitori, includono oppressione toracica, senso di tachicardia e sensazione di bruciore alla testa. Alla dose di 1000 mg/kg di peso corporeo sia in dose singola che in due dosi in giorni consecutivi nel trattamento di pazienti adulti e pediatrici con ITP. Reazioni avverse sono state osservate solo in meno del 10% dei pazienti.

iii. Trapianto di midollo osseo: alla dose di 500 mg/kg di peso corporeo 7 giorni e due giorni prima del trapianto e settimanalmente fino al giorno 90 post-trapianto, sono state riportate reazioni avverse in meno del 7% dei pazienti. Tutte le reazioni sono state classificate come lievi e comprendono mal di testa, vampate di calore, febbre e leggero fastidio alla schiena.

iv. Renale: gli aumenti della creatinina e dell'azoto ureico nel sangue (BUN) possono essere osservati non appena uno o due giorni dopo un'infusione. La progressione verso l'oliguria o l'anuria può richiedere la dialisi. A seguito della terapia con IVIG sono stati segnalati eventi avversi occasionali gravi che includono: insufficienza renale acuta, necrosi tubulare acuta, nefropatia tubulare prossimale e nefosi osmotica. È quindi essenziale correggere la deplezione di volume utilizzando fluidi appropriati prima dell'inizio della terapia con IVIG. La misurazione dell'azoto ureico nel sangue (BUN) e/o della creatinina sierica deve essere eseguita prima dell'infusione iniziale di IVIG e di nuovo a intervalli appropriati successivamente, con il monitoraggio della diuresi.

iv. Generale: le reazioni alle IVIG sono correlate alla velocità di infusione. Molto raramente si possono verificare reazioni anafilattoidi in pazienti senza anamnesi di gravi reazioni allergiche alle immunoglobuline per via intramuscolare o endovenosa.

Mutagenicità, cancerogenicità e compromissione della fertilità: non sono stati condotti studi sulla riproduzione animale con Gamma IV™. Pertanto non è noto se l'IVIG possa causare danni al feto se somministrato a donne in gravidanza o se possa influire sulla capacità riproduttiva.

Interazioni con altri farmaci: l'interazione di IVIG con altri farmaci non è stata stabilita in studi appropriati. Gli anticorpi acquisiti passivamente possono interferire con la risposta ai vaccini vivi attenuati. Pertanto, la somministrazione di tali vaccini, ad es. poliomielite o morbillo, saranno rinviati fino a circa sei mesi dopo l'infusione di IVIG. Allo stesso modo, le immunoglobuline non dovrebbero essere somministrate per almeno due settimane dopo la somministrazione del vaccino.

Controindicazioni: L'IVIG è controindicato in individui che sono noti per avere una risposta sistemica anafilattica o grave alla globulina immunitaria (umana). Gli individui con carenze selettive di lgA non dovrebbero ricevere Gamma IV™, poiché questi individui potrebbero sperimentare reazioni del server all'lgA che potrebbe essere presente.

Avvertenze di sicurezza: il prodotto non deve essere utilizzato se è torbido. Le soluzioni che sono state congelate non devono essere utilizzate. Una volta aperti, anche se utilizzati solo parzialmente, i flaconcini devono essere eliminati. Le IVIG devono essere somministrate solo per via endovenosa poiché le vie intramuscolare e sottocutanea non sono state valutate.

Dosaggio e somministrazione: in generale si raccomanda di somministrare IVIG da solo a una velocità iniziale di 0,01-0,02 ml/kg di peso corporeo/minuto per 30 minuti, se ben tollerato, la velocità può essere aumentata gradualmente fino a un massimo di 0,08 ml/ kg di peso corporeo/minuto. Si raccomanda che l'IVIG venga somministrato da solo da una linea separata senza mescolarsi con altri fluidi o farmaci per via endovenosa che i pazienti potrebbero ricevere. IVIG non è compatibile con la soluzione salina. La diluizione se richiesta, IVIG può essere diluita con il 5% di destrosio in acqua.