Endoskopische dritte Ventrikulostomie für Erwachsene: Ein prognostisches Erfolgsmodell (NordicETV)

Endoskopische dritte Ventrikulostomie bei Erwachsenen mit Hydrozephalus: Erstellen eines prognostischen Modells für den Erfolg - eine retrospektive multizentrische Studie

Hintergrund:

Die häufigste Behandlung für Hydrozephalus ist ein ventrikuloperitonealer Shunt (VPS), um überschüssigen Liquor von den Ventrikeln abzuleiten, damit er im Peritoneum absorbiert wird. Die Behandlung kann bei verschiedenen Ätiologien des Hydrozephalus angewendet werden, es besteht jedoch sowohl kurz- als auch langfristig ein hohes Komplikationsrisiko. Eine retrospektive Überprüfung von 17.035 erwachsenen Patienten, die sich ihrer ersten VPS-Operation wegen Hydrozephalus unterzogen hatten, berichtet, dass bei einem Drittel (33,4 %) der Patienten während der Nachsorge (3,9 Jahre) mindestens eine Komplikation auftrat und 22 % eine Revision benötigten. 21,4 % der Komplikationen traten innerhalb des ersten Jahres auf. Eine weitere Untersuchung von 683 erwachsenen Patienten ergab, dass bei 32 % ein Shuntversagen auftrat, wobei 74 % innerhalb von 6 Monaten auftraten.

Die endoskopische dritte Ventrikulostomie (ETV) ist eine alternative Behandlungsoption, bei der ein Durchgang zwischen den Ventrikeln und dem Subarachnoidalraum geschaffen wird, indem der Boden des dritten Ventrikels perforiert wird. Es ist minimalinvasiv und hinterlässt keine mechanischen Fremdkörper, wodurch viele der mit VPS verbundenen Implantationskomplikationen vermieden werden.

Die überwältigende Mehrheit der Forschung zur endoskopischen dritten Ventrikulostomie (ETV) wird in pädiatrischen oder gemischten pädiatrischen/erwachsenen Populationen durchgeführt. Der ETV Success Score (ETVSS) wurde 2009 erstellt, um das Ergebnis einer ETV-Behandlung bei Kindern vorherzusagen. Das ETVSS besteht aus drei Faktoren: Alter, Ätiologie und Shunt-Vorgeschichte. Basierend auf diesen Faktoren wird eine Punktzahl von 0–90 vergeben, die die vorhergesagte Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen ETV-Ergebnisses 6 Monate nach der Operation darstellt. Das ETVSS wurde in einer gemischten Population von 168 Patienten mit einem mittleren Alter von 40 Jahren (Bereich 3–85 Jahre) getestet und es wurde festgestellt, dass es eine unzureichende Diskrimination mit einer AUC von 0,61, aber guter Kalibrierung aufweist.

Das ETVSS basiert auf pädiatrischen Populationen, und die Altersdifferenzierung endet, nachdem der Patient 10 Jahre erreicht hat. 50 von 90 möglichen Punkten werden vergeben, wenn der Patient älter als 10 Jahre ist, wodurch dieser Parameter im ETVSS bei Anwendung bei Erwachsenen überflüssig wird. Darüber hinaus enthält das ETVSS nicht mehrere häufige Ätiologien für Hydrozephalus bei Erwachsenen, wie z. B. idiopathischer Normaldruckhydrozephalus (iNPH), Subarachnoidalblutung (SAH) und lang anhaltende manifeste Ventrikulomegalie bei Erwachsenen (LOVA). Eine vorangegangene Shuntbehandlung scheint auch bei Erwachsenen eine wichtige Rolle zu spielen. Eine Überprüfung von 163 erwachsenen Patienten ergab eine Gesamterfolgsrate von 80 %, wobei Patienten, die mit ETV als Primärbehandlung behandelt wurden, mit 87 % bzw. 65 % deutlich besser abschneiden als Patienten mit einem vorherigen Shunt.

Radiologische Befunde sind nicht im ETVSS enthalten, und obwohl die meisten radiologischen Anzeichen einer Obstruktion subjektive Bewertungen auf der Grundlage der Erfahrung des Beobachters sind, wurden einige quantifizierbare Anzeichen identifiziert. Die Abwärtsbeugung des dritten Ventrikelbodens wurde als starker Prädiktor für den ETV-Erfolg identifiziert. Die Krümmung wurde gemessen, indem eine Linie durch das Chiasma bis zur Spitze des Mittelhirns oder der Mamillarkörper gezogen wurde. Die Abwärtsbeugung wurde als Verschiebung des dritten Ventrikelbodens nach unten unter diese Linie definiert.

Obwohl es einige Studien gibt, die das langfristige ETV-Überleben bei Erwachsenen analysieren, beziehen sich die meisten auf pädiatrische oder gemischte Populationen. Die bestehenden Langzeitserien an erwachsenen Patienten zeigen, dass die meisten Misserfolge kurz nach dem Eingriff auftraten, obwohl späte Misserfolge berichtet wurden. Kaplan-Meier-Kurven für das ETV-Überleben haben einen anfänglich steilen Abfall, gefolgt von einem allmählichen Abfall, bevor sie sich nach einem bestimmten Punkt mit wenigen Ausfällen zu stabilisieren scheinen. Durch die Bestimmung der Zusammensetzung der Patientenmerkmale werden diese drei verschiedenen Teile der Kurve bestimmt. Es wird angenommen, dass der anfängliche Abfall Patienten darstellt, die nicht von dem Verfahren profitieren und signifikante Symptome aufweisen, die eine frühe erneute Operation erfordern. Die zweite Gruppe ist ebenfalls von Anfang an unwirksam, weist jedoch eine chronischere Symptomatik auf, was mehr Zeit gibt, um die Wirkung vor einer erneuten Operation zu bewerten. Die im stabilen Teil der Kurve auftretenden Ausfälle stehen für einen anfänglichen Erfolg bei einem späten Stomaverschluss.

Da ETV zu einer immer weiter verbreiteten Behandlung des Hydrozephalus bei Erwachsenen wird, besteht ein Bedarf an einem neuen Prognosemodell, das für diese Patientengruppe spezifisch ist. Die Fähigkeit vorherzusagen, wer von einem ETV profitieren wird, wird eine bessere primäre Patientenauswahl sowohl für ETV als auch für Shunts ermöglichen, zusätzliche zweite Verfahren aufgrund eines Versagens der primären Behandlung reduzieren und möglicherweise weitere unnötige Verfahren verhindern.

Zielsetzung

Der Zweck dieser Studie ist es, ein prognostisches Modell zu erstellen, um den kurzfristigen Erfolg von ETV für erwachsene Patienten mit Hydrozephalus vorherzusagen.

Spezifische Ziele dieses Forschungsprojekts sind:

1. Identifizieren Sie Faktoren, die sowohl mit dem Erfolg als auch mit dem Misserfolg von ETV bei Erwachsenen zusammenhängen, um ein Prognosemodell zu erstellen.
2. Bericht über ETV-Erfolgsraten, Komplikationen und Überleben bei erwachsenen Patienten in den teilnehmenden Zentren.

Eine für Erwachsene spezifische Erfolgsbewertung verbessert die Patientenauswahl und kann auch als Kommunikationsinstrument verwendet werden, um Patienten bessere Informationen und Anleitungen zu bieten. Das Prognosemodell wird in einer zukünftigen prospektiven Studie an den beteiligten Zentren getestet. Sowie die zukünftige Nachverfolgung der Studienpopulation, um über langfristige Ergebnisse zu berichten.

Hypothesen

Haupthypothese:

Ein ETVSS für Erwachsene kann basierend auf Patientendemographie, Symptomatik, Ätiologie, Shunt-Anamnese und radiologischen Befunden erstellt werden.

Sekundärhypothesen:

• Das Alter ist immer noch ein relevanter Faktor, hat aber bei Erwachsenen den umgekehrten Effekt mit weniger erfolgreichen Ergebnissen mit zunehmendem Alter.
• Ätiologie und Shunt-Anamnese haben prognostischen Wert, müssen jedoch neu kalibriert werden, um das Spektrum der Hydrozephalus-Erkrankungen bei Erwachsenen widerzuspiegeln.
• Es ist möglich, ein radiologisches Klassifikations- und Bewertungssystem für den Hydrozephalus zu entwickeln, das einen zusätzlichen prognostischen Wert bietet.
• Es gibt unterschiedliche Merkmale bei den Ausfällen, die während der verschiedenen Phasen auftreten, die auf der Kaplan-Meier-Überlebenskurve zu sehen sind.

Methodik

Studiendesign:

Die Studie wird als retrospektive Überprüfung elektronischer Patientenakten durchgeführt und hält sich bei der Entwicklung des Vorhersagemodells an die TRIPOD-Richtlinien. Ein multivariates logistisches Regressionsmodell wird verwendet, um prognostische Faktoren für den Erfolg einer ETV-Behandlung zu identifizieren. Es wird erwartet, dass dieses Modell vereinfacht wird, sodass es nur 3 bis 4 starke Prädiktoren enthält, um es in der täglichen klinischen Praxis nützlich zu machen.

Datenerhebung und Überwachung:

Jedes der beteiligten Zentren ist für die Datenerhebung in einer standardisierten Datenbank verantwortlich, die demografische Informationen (Geburtsdatum, Geschlecht) und Angaben zur Ätiologie (Blutung, Infektion, Tumor oder Zyste, Trauma, angeboren oder idiopathisch), Symptomatik enthält (akute und chronische Symptome), vorangegangene Shuntbehandlung (Nummernrevisionen, Ursache der Fehlfunktion, Dauer der Shuntbehandlung), radiologische Untersuchungen (sichtbare Obstruktion oder radiologische Zeichen einer Obstruktion), chirurgische Details (Datum, Ausrüstung, Technik, gleichzeitige Eingriffe, nachfolgende Eingriffe) Komplikationen (intra- und postoperativ, Aufenthaltsdauer) und Nachsorge (nach 3-12 Monaten und zuletzt) ​​Alle an den teilnehmenden Zentren durchgeführten ETVs werden in die Datenbank eingetragen und dann ein- oder ausgeschlossen basierend auf den unten aufgeführten Kriterien. Der Ausschlussgrund wird registriert und die integrierten Tools in REDCap werden verwendet, um fehlende Daten aufzudecken.

Aufsicht:

Die Genehmigung der dänischen Behörde für Patientensicherheit (Styrelsen for Patientsikkerhed) und der dänischen Datenschutzbehörde (Datatilsynet) wurde erteilt.

Definition des ETV-Erfolgs Erfolg ist definiert als klinische Verbesserung bei der ersten Nachsorge, ohne weitere Liquor-Umleitungsverfahren innerhalb des ersten Jahres der Nachsorge. Die klinische Verbesserung wird auf der Grundlage der Aufzeichnungen der ersten verfügbaren Nachsorge registriert, schließt aber auch Patienten ein, bei denen das ETV vor der Entlassung als unwirksam erachtet wurde oder bei denen während derselben Aufnahme ein zweites Verfahren durchgeführt wurde. Lässt die Patientenakte bei der Registrierung Zweifel aufkommen, ob sich die Beschwerden des Patienten postoperativ gebessert haben, sollte sie als „nicht gebessert“ eingetragen werden. Wenn der Patient im ersten Jahr weitere Liquor-Ableitungsverfahren erhält, gilt die ETV als fehlgeschlagen. Die Implantation von ICP-Überwachungsgeräten macht die ETV nicht erfolglos, es sei denn, es folgt eine Liquorableitung. Patienten, die sich einer wiederholten ETV unterziehen, werden bei der Berechnung der Erfolgsrate als Misserfolg gezählt, aber die Ergebnisse werden registriert, um die Wirksamkeit von erneuten ETVs zu bestimmen. Weitere Liquor-Ableitungsverfahren werden für den gesamten Beobachtungszeitraum (über das erste Jahr hinaus) registriert, um das langfristige ETV-Überleben zu bestimmen.

Probengröße:

Es gibt keinen klaren Konsens über die erforderliche Stichprobengröße für prognostische Modelle, die auf retrospektiven Daten basieren. Das pädiatrische ETVSS basierte jedoch auf 618 pädiatrischen Patienten, wobei 70 % (455) der Population für die Erstellung des Modells und die restlichen 30 % (163) für die Validierung verwendet wurden. Auf dieser Grundlage beträgt die erforderliche Mindestanzahl von Patienten etwa 500. Es gibt keine Obergrenze, da mehr Patienten eine bessere Grundlage für das Vorhersagemodell liefern würden, insbesondere in den selteneren Patientenkategorien wie iNPH oder durch Infektion verursachter Hydrozephalus oder SAB. zwischen 2010 und 2018 wurden in Kopenhagen etwa 220 erwachsene ETV-Patienten identifiziert. Bei Zusammenarbeit mehrerer Zentren sollte die Stichprobe die erforderliche Mindeststichprobengröße problemlos erreichen und die erforderliche Power bereitstellen, um ein robustes Prognosemodell zu erstellen. Es werden ungefähr 250 ETVs aus jedem der teilnehmenden Länder erwartet, was zu 1000 Patienten führen wird. Das Modell wird in einer separaten prospektiven Studie getestet.

Statistische Analyse:

Patientendaten, Ätiologie und Shunt-Anamnese sowie Komplikationen werden anhand deskriptiver Statistiken zusammengefasst. Die Symptome des Patienten werden nach der Behandlung als „gebessert“ oder „nicht gebessert“ eingestuft. Wenn der Patient nachfolgende CSF-Umleitungsverfahren benötigt oder keine klinische Besserung zeigt, wird die ETV als fehlgeschlagen angesehen. Jeder der vorgeschlagenen Prädiktoren wird in einer univariaten statistischen Analyse analysiert und anschließend in ein multivariates logistisches Regressionsmodell aufgenommen, um ein einheitliches Vorhersagemodell zu konstruieren. Die statistische Signifikanz ist auf S. 11 definiert

Finanzplan:

Da es sich um eine retrospektive Chart-Überprüfung handelt, sind begrenzte Mittel erforderlich. ST wurde teilweise von der Lundbeck Foundation und dem Hjerne- og Nervekirurgisk Forskningspulje, Rigshospitalet finanziert. Für diese Studie wurden keine anderen spezifischen Mittel erhalten.