Endoskopisk tredje ventrikulostomi for voksne: en prognostisk model for succes (NordicETV)

Endoskopisk tredje ventrikulostomi for voksne med hydrocephalus: skabelse af en prognostisk model for succes - en retrospektiv multicenterundersøgelse

Baggrund:

Den mest almindelige behandling for hydrocephalus er en ventrikuloperitoneal shunt (VPS), for at aflede overskydende CSF fra ventriklerne for at blive absorberet i peritoneum. Behandlingen kan anvendes på forskellige ætiologier af hydrocephalus, men der er en høj komplikationsrisiko både på kort og lang sigt. En retrospektiv gennemgang af 17.035 voksne patienter, som havde gennemgået deres første VPS-operation for hydrocephalus, rapporterer, at en tredjedel (33,4 %) af patienterne oplevede mindst én komplikation under opfølgningen (3,9 år), og 22 % krævede revision. 21,4 % af komplikationerne opstod inden for det første år. En anden revision af 683 voksne patienter fandt, at 32 % oplevede shuntfejl, hvor 74 % fandt sted inden for 6 måneder.

Endoskopisk tredje ventrikulostomi (ETV) er en alternativ behandlingsmulighed, der skaber en passage mellem ventriklerne og det subaraknoideale rum ved at perforere gulvet i den tredje ventrikel. Det er minimalt invasivt og efterlader ingen mekanisk fremmedlegeme og undgår derved mange af implantatkomplikationerne forbundet med VPS.

Det overvældende flertal af forskningen i endoskopisk tredje ventrikulostomi (ETV) udføres i pædiatriske eller blandede pædiatriske/voksne populationer. ETV Success Score (ETVSS) blev oprettet i 2009 for at forudsige resultatet af ETV-behandling hos børn. ETVSS består af tre faktorer: alder, ætiologi og shunthistorie. Baseret på disse faktorer gives en score fra 0-90, der repræsenterer den forudsagte sandsynlighed for vellykket ETV-udfald 6 måneder postoperativt. ETVSS blev testet i en blandet population på 168 patienter med en gennemsnitsalder på 40 år (interval 3-85 år) og viste sig at have utilstrækkelig diskrimination med en AUC på 0,61, men god kalibrering.

ETVSS er baseret på pædiatriske populationer, og aldersdifferentieringen stopper, når patienten er nået 10 år. 50 ud af mulige 90 point gives, hvis patienten er mere end 10 år gammel, hvilket gør denne parameter i ETVSS overflødig, når den bruges til voksne. Ydermere inkluderer ETVSS ikke flere almindelige ætiologier for voksen hydrocephalus, såsom idiopatisk normal tryk hydrocephalus (iNPH), subaraknoidal blødning (SAH) og langvarig åbenlys ventrikulomegali hos voksne (LOVA). Tidligere shuntbehandling synes også at spille en vigtig rolle hos voksne. En gennemgang af 163 voksne patienter rapporterede en samlet succesrate på 80 %, hvor patienter behandlet med ETV som den primære behandling klarede sig signifikant bedre end dem med en tidligere shunt, med henholdsvis 87 % og 65 %.

Radiologiske fund er ikke inkluderet i ETVSS, og selvom de fleste radiologiske tegn på obstruktion er subjektive vurderinger baseret på observatørens erfaring, er nogle kvantificerbare tegn blevet identificeret. Nedadgående bøjning af den tredje ventrikulære etage er blevet identificeret som en stærk forudsigelse for ETV-succes. Bøjningen blev målt ved at placere en streg gennem chiasmaen til toppen af ​​mesencephalon eller mamillærlegemerne. Bøjning nedad blev defineret som lavere forskydning af den tredje ventrikelbund under denne linje.

Selvom der er nogle få undersøgelser, der analyserer langsigtet ETV-overlevelse hos voksne, er de fleste i pædiatriske eller blandede populationer. De eksisterende langtidsserier om voksne patienter viser, at de fleste fejl opstår kort efter proceduren, selvom der er rapporteret sene fejl. Kaplan Meier-kurver for ETV-overlevelse har et indledende stejlt fald, efterfulgt af et gradvist fald, før det ser ud til at stabilisere sig med få fejl efter et vist punkt. Ved at bestemme sammensætningen af ​​patientegenskaber disse tre forskellige dele af kurven. Det indledende fald antages at repræsentere patienter uden gavn af proceduren og væsentlige symptomer, der kræver tidlig reoperation. Den anden gruppe er også ineffektiv fra begyndelsen, men til stede med mere kronisk symptomatologi, hvilket giver mere tid til at evaluere effekten før re-operation. De fejl, der opstår i den stabile del af kurven, repræsenterer initial succes med en sen lukning af stomien.

Da ETV bliver en stadig mere udbredt behandling af voksen hydrocephalus, er der behov for en ny prognostisk model, der er specifik for denne patientpopulation. Evnen til at forudsige, hvem der vil drage fordel af et ETV vil tillade bedre primær patientvalg både til ETV og shunting, reducere yderligere sekundære procedurer på grund af primær behandlingsfejl og muligvis forhindre yderligere unødvendige procedurer.

Objektiv

Formålet med denne undersøgelse er at skabe en prognostisk model til at forudsige den kortsigtede succes af ETV for voksne patienter med hydrocephalus.

Specifikke mål for dette forskningsprojekt er at:

1. Identificer faktorer forbundet med både succes og fiasko af ETV hos voksne, for at etablere en prognostisk model.
2. Rapport om ETV succesrater, komplikationer og overlevelse hos voksne patienter på de deltagende centre.

En successcore specifikt for voksne vil forbedre patientudvælgelsen og kan også bruges som et kommunikationsværktøj til at give bedre information og vejledning til patienter. Den prognostiske model vil blive testet i en fremtidig prospektiv undersøgelse udført på de deltagende centre. Samt følge op på undersøgelsespopulationen i fremtiden for at rapportere langsigtede resultater.

Hypoteser

Hovedhypotese:

En voksen ETVSS kan oprettes baseret på patientdemografi, symptomatologi, ætiologi, shunthistorie og radiologiske fund.

Sekundære hypoteser:

• Alder er stadig en relevant faktor, men har den omvendte effekt hos voksne med mindre succesfulde resultater med højere alder.
• Ætiologi og shunthistorie har prognostisk værdi, men skal omkalibreres for at afspejle spektret af hydrocephalustilstande hos voksne.
• Det er muligt at udvikle et radiologisk hydrocephalus klassificerings- og scoringssystem, der giver yderligere prognostisk værdi.
• Der er forskellige karakteristika i de fejl, der opstår under de forskellige faser, der ses på Kaplan Meiers overlevelseskurve.

Metodik

Studere design:

Undersøgelsen vil blive udført som en retrospektiv gennemgang af elektroniske patientdiagrammer og vil følge TRIPODs retningslinjer i udviklingen af ​​forudsigelsesmodellen. En multivariat logistisk regressionsmodel vil blive brugt til at identificere prognostiske faktorer for succes af ETV-behandling. Denne model forventes at blive forenklet til kun at inkludere 3 til 4 stærke prædiktorer for at gøre den nyttig i daglig klinisk praksis.

Dataindsamling og overvågning:

Hvert af de deltagende centre vil være ansvarlige for dataindsamlingen i en standardiseret database, som vil omfatte demografiske oplysninger (fødselsdato, køn) og detaljer om ætiologi (blødning, infektion, tumor eller cyste, traume, medfødt eller idiopatisk), symptomatologi (akutte og kroniske symptomer), tidligere shuntbehandling (antal revisioner, årsag til funktionsfejl, varighed af shuntbehandling), radiologiske undersøgelser (synlig obstruktion eller radiologiske tegn på obstruktion), kirurgiske detaljer (dato, udstyr, teknik, samtidige procedurer, følgende procedurer) komplikationer (intra- og postoperative, liggetid) og opfølgning (ved 3-12 måneder og senest) Alle ETV'er udført på de deltagende centre vil blive indtastet i databasen og derefter inkluderet eller ekskluderet baseret på nedenstående kriterier. Årsag til udelukkelse vil blive registreret, og de indbyggede værktøjer i REDCap bruges til at afdække manglende data.

Tilsyn:

Godkendelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed og Datatilsynet er givet.

Definition af ETV-succes Succes er defineret som klinisk forbedring ved første opfølgning, uden yderligere CSF-afledningsprocedurer inden for det første år efter opfølgning. Klinisk forbedring vil blive registreret baseret på journalerne fra den første tilgængelige opfølgning, men omfatter også patienter, hvor ETV blev vurderet som ineffektiv, før patienten blev udskrevet, eller hvor en anden procedure blev udført under samme indlæggelse. Hvis patientskemaet efterlader tvivl ved registrering af, om patientens symptomer er forbedret postoperativt, skal det registreres som "ikke forbedret". Hvis patienten modtager yderligere CSF-afledningsprocedurer i løbet af det første år, betragtes ETV som en fiasko. Implantation af ICP-overvågningsudstyr gør ikke ETV'et mislykket, medmindre det efterfølges af CSF-afledning. Patienter, der gennemgår gentagen ETV, tælles som fejl ved beregning af succesraten, men resultaterne registreres for at bestemme effektiviteten af ​​re-ETV'er. Yderligere CSF-afledningsprocedurer vil blive registreret for hele observationsperioden (ud over det første år) for at bestemme langsigtet ETV-overlevelse.

Prøvestørrelse:

Der er ingen klar konsensus om den nødvendige stikprøvestørrelse for prognostiske modeller baseret på retrospektive data. Den pædiatriske ETVSS var imidlertid baseret på 618 pædiatriske patienter, der brugte 70 % (455) af befolkningen til at skabe modellen og de resterende 30 % (163) til validering. Baseret på dette er det mindste antal patienter, der kræves, cirka 500. Der er ingen øvre grænse, da flere patienter ville give et bedre grundlag for forudsigelsesmodellen, især i de mere sjældne patientkategorier såsom iNPH eller hydrocephalus forårsaget af infektion eller SAH. cirka 220 voksne ETV-patienter er blevet identificeret i København 2010-2018. Med samarbejde mellem flere centre bør prøven let opfylde den mindste nødvendige prøvestørrelse og give den nødvendige kraft til at skabe en robust prognostisk model. Der forventes ca. 250 ETV'er fra hvert af de deltagende lande, hvilket resulterer i 1000 patienter. Modellen vil blive testet i en separat prospektiv undersøgelse.

Statistisk analyse:

Patientdemografi, ætiologi og shunthistorie samt komplikationer vil blive opsummeret ved hjælp af beskrivende statistik. Patientens symptomer kategoriseres som 'forbedret' eller 'ikke forbedret' efter behandling. Hvis patienten kræver efterfølgende CSF-afledningsprocedurer eller ikke viser klinisk forbedring, betragtes ETV'et som en fiasko. Hver af de foreslåede prædiktorer analyseres i en univariat statistisk analyse og indgår efterfølgende i en multivariat logistisk regressionsmodel for at konstruere en ensartet forudsigelsesmodel. Statistisk signifikans er defineret på s

Økonomisk plan:

Da dette er en retrospektiv diagramgennemgang, kræves der begrænsede midler. ST er delvist finansieret af Lundbeckfonden og Hjerne- og Nervekirurgisk Forskningspulje, Rigshospitalet. Der er ikke modtaget andre specifikke midler til denne undersøgelse.