Endoscopische derde ventriculostomie voor volwassenen: een prognostisch model voor succes (NordicETV)

Endoscopische derde ventriculostomie voor volwassenen met hydrocefalie: een prognostisch model voor succes creëren - een retrospectief onderzoek in meerdere centra

Achtergrond:

De meest gebruikelijke behandeling voor hydrocephalus is een ventriculoperitoneale shunt (VPS), om overtollig CSF van de ventrikels af te leiden om te worden geabsorbeerd in het peritoneum. De behandeling kan worden toegepast op verschillende etiologieën van hydrocephalus, maar er is een hoog risico op complicaties, zowel op korte als op lange termijn. Een retrospectieve beoordeling van 17.035 volwassen patiënten die hun eerste VPS-operatie voor hydrocephalus hadden ondergaan, meldt dat een derde (33,4%) van de patiënten tijdens de follow-up (3,9 jaar) ten minste één complicatie ondervond en dat 22% revisie nodig had. 21,4% van de complicaties trad op binnen het eerste jaar. Een andere beoordeling van 683 volwassen patiënten ontdekte dat 32% shuntfalen ondervond, waarvan 74% binnen 6 maanden.

Endoscopische derde ventriculostomie (ETV) is een alternatieve behandelingsoptie, waarbij een doorgang wordt gecreëerd tussen de ventrikels en de subarachnoïdale ruimte door de bodem van de derde ventrikel te perforeren. Het is minimaal invasief en laat geen mechanisch vreemd lichaam achter, waardoor veel van de implantaatcomplicaties die gepaard gaan met VPS worden vermeden.

De overgrote meerderheid van het onderzoek naar endoscopische derde ventriculostomie (ETV) wordt uitgevoerd bij pediatrische of gemengde pediatrische/volwassen populaties. ETV Success Score (ETVSS) is in 2009 in het leven geroepen om de uitkomst van ETV-behandelingen bij kinderen te voorspellen. De ETVSS bestaat uit drie factoren: leeftijd, etiologie en shuntgeschiedenis. Op basis van deze factoren wordt een score van 0-90 gegeven, die de voorspelde kans op succesvolle ETV-uitkomst 6 maanden na de operatie weergeeft. De ETVSS werd getest in een gemengde populatie van 168 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar (spreiding 3-85 jaar) en bleek onvoldoende onderscheid te maken met een AUC van 0,61 maar goede kalibratie.

De ETVSS is gebaseerd op pediatrische populaties en de leeftijdsdifferentiatie stopt nadat de patiënt 10 jaar is geworden. 50 van de mogelijke 90 punten worden gegeven als de patiënt ouder is dan 10 jaar, waardoor deze parameter in de ETVSS overbodig wordt bij gebruik bij volwassenen. Bovendien omvat de ETVSS niet verschillende veel voorkomende etiologieën voor hydrocephalus bij volwassenen, zoals idiopathische hydrocephalus bij normale druk (iNPH), subarachnoïdale bloeding (SAH) en langdurige openlijke ventriculomegalie bij volwassenen (LOVA). Eerdere shuntbehandeling lijkt ook bij volwassenen een belangrijke rol te spelen. Een beoordeling van 163 volwassen patiënten rapporteerde een algemeen slagingspercentage van 80%, waarbij patiënten die werden behandeld met ETV als primaire behandeling het significant beter deden dan patiënten met een eerdere shunt, respectievelijk 87% en 65%.

Radiologische bevindingen zijn niet opgenomen in de ETVSS, en hoewel de meeste radiologische tekenen van obstructie subjectieve evaluaties zijn op basis van de ervaring van de waarnemer, zijn er enkele kwantificeerbare tekenen geïdentificeerd. Neerwaartse buiging van de derde ventriculaire vloer is geïdentificeerd als een sterke voorspeller van ETV-succes. De buiging werd gemeten door een lijn door het chiasma naar de top van het mesencephalon of de mamillaire lichamen te trekken. Neerwaartse buiging werd gedefinieerd als inferieure verplaatsing van de derde ventrikelbodem onder deze lijn.

Hoewel er enkele onderzoeken zijn die de langetermijnoverleving van ETV bij volwassenen analyseren, zijn de meeste bij pediatrische of gemengde populaties. De bestaande langetermijnseries over volwassen patiënten laten zien dat de meeste mislukkingen kort na de procedure optreden, hoewel late mislukkingen worden gemeld. Kaplan Meier-curven voor ETV-overleving vertonen aanvankelijk een steile daling, gevolgd door een geleidelijke afname voordat het lijkt te stabiliseren met enkele mislukkingen na een bepaald punt. Door de samenstelling van patiëntkenmerken te bepalen worden deze drie verschillende delen van de curve bepaald. Er wordt verondersteld dat de aanvankelijke afname patiënten vertegenwoordigt zonder voordeel van de procedure en significante symptomen die een vroege heroperatie vereisen. De tweede groep is ook ineffectief vanaf het begin, maar vertoont meer chronische symptomen, waardoor er meer tijd is om het effect te evalueren alvorens opnieuw te opereren. De mislukkingen die optreden in het stabiele deel van de curve vertegenwoordigen het aanvankelijke succes met een late sluiting van de stoma.

Nu ETV een steeds wijdverbreide behandeling voor volwassen hydrocephalus wordt, is er behoefte aan een nieuw prognostisch model dat specifiek is voor deze patiëntenpopulatie. De mogelijkheid om te voorspellen wie baat zal hebben bij een ETV zal een betere selectie van primaire patiënten mogelijk maken, zowel voor ETV als rangeren, het aantal extra tweede procedures verminderen vanwege het falen van de primaire behandeling en mogelijk verdere onnodige procedures voorkomen.

Doelstelling

Het doel van deze studie is het creëren van een prognostisch model om het kortetermijnsucces van ETV voor volwassen patiënten met hydrocephalus te voorspellen.

Specifieke doelstellingen van dit onderzoeksproject zijn:

1. Identificeer factoren die verband houden met zowel het succes als het falen van ETV bij volwassenen, om een ​​prognostisch model op te stellen.
2. Rapport over ETV-slagingspercentages, complicaties en overleving bij volwassen patiënten in de deelnemende centra.

Een successcore specifiek voor volwassenen zal de selectie van patiënten verbeteren en kan ook worden gebruikt als communicatiemiddel om patiënten beter te informeren en te begeleiden. Het prognostische model zal worden getest in een toekomstig prospectief onderzoek in de deelnemende centra. Evenals follow-up van de studiepopulatie in de toekomst om langetermijnresultaten te rapporteren.

Hypothesen

Hoofdhypothese:

Een ETVSS voor volwassenen kan worden gemaakt op basis van demografische gegevens van de patiënt, symptomatologie, etiologie, shuntgeschiedenis en radiologische bevindingen.

Secundaire hypothesen:

• Leeftijd is nog steeds een relevante factor, maar heeft het omgekeerde effect bij volwassenen met minder succesvolle resultaten op oudere leeftijd.
• Etiologie en shuntgeschiedenis hebben prognostische waarde, maar moeten opnieuw worden gekalibreerd om het spectrum van hydrocefalusaandoeningen bij volwassenen weer te geven.
• Het is mogelijk om een ​​radiologisch classificatie- en scoresysteem voor hydrocephalus te ontwikkelen dat extra prognostische waarde biedt.
• Er zijn verschillende kenmerken in de storingen die optreden tijdens de verschillende fasen die te zien zijn op de overlevingscurve van Kaplan Meier.

Methodologie

Studie ontwerp:

Het onderzoek zal worden uitgevoerd als een retrospectieve beoordeling van elektronische patiëntendossiers en zal de TRIPOD-richtlijnen volgen bij de ontwikkeling van het voorspellingsmodel. Een multivariaat logistisch regressiemodel zal worden gebruikt om prognostische factoren voor het succes van ETV-behandeling te identificeren. Dit model zal naar verwachting worden vereenvoudigd om slechts 3 tot 4 sterke voorspellers op te nemen om het bruikbaar te maken in de dagelijkse klinische praktijk.

Gegevensverzameling en monitoring:

Elk van de deelnemende centra zal verantwoordelijk zijn voor het verzamelen van gegevens in een gestandaardiseerde database, die demografische informatie (geboortedatum, geslacht) en details over etiologie (bloeding, infectie, tumor of cyste, trauma, congenitaal of idiopathisch), symptomatologie (acute en chronische symptomen), eerdere shuntbehandeling (aantal revisies, storingsoorzaak, duur shuntbehandeling), radiologisch onderzoek (zichtbare obstructie of radiologische tekenen van obstructie), chirurgische details (datum, apparatuur, techniek, gelijktijdige procedures, volgende procedures) complicaties (intra- en postoperatief, duur van het verblijf) en follow-up (na 3-12 maanden en meest recent) Alle ETV's die in de deelnemende centra worden uitgevoerd, worden in de database ingevoerd en vervolgens opgenomen of uitgesloten op basis van onderstaande criteria. De reden voor uitsluiting wordt geregistreerd en de ingebouwde tools in REDCap worden gebruikt om ontbrekende gegevens op te sporen.

Toezicht:

Er is goedkeuring verleend door de Deense autoriteit voor patiëntveiligheid (Styrelsen for Patientsikkerhed) en het Deense bureau voor gegevensbescherming (Datatilsynet).

Definitie van ETV-succes Succes wordt gedefinieerd als klinische verbetering bij de eerste follow-up, zonder verdere CSF-omleidingsprocedures binnen het eerste jaar van follow-up. Klinische verbetering zal worden geregistreerd op basis van de gegevens van de eerste beschikbare follow-up, maar omvat ook patiënten bij wie de ETV als ondoeltreffend werd beschouwd voordat de patiënt werd ontslagen of bij wie een tweede procedure werd uitgevoerd tijdens dezelfde opname. Als het patiëntendossier enige twijfel laat bestaan ​​bij het registreren of de symptomen van de patiënt postoperatief verbeterden, dient het geregistreerd te worden als "niet verbeterd". Als de patiënt tijdens het eerste jaar verdere CSF-omleidingsprocedures ondergaat, wordt de ETV als een mislukking beschouwd. Implantatie van ICP-bewakingsapparatuur maakt de ETV niet onsuccesvol, tenzij deze wordt gevolgd door CSF-omleiding. Patiënten die herhaalde ETV ondergaan, worden geteld als mislukkingen bij het berekenen van het slagingspercentage, maar de resultaten worden geregistreerd om de werkzaamheid van re-ETV's te bepalen. Voor de gehele observatieperiode (na het eerste jaar) zullen aanvullende CSF-omleidingsprocedures worden geregistreerd om de ETV-overleving op lange termijn te bepalen.

Steekproefgrootte:

Er is geen duidelijke consensus over de vereiste steekproefomvang voor prognostische modellen op basis van retrospectieve gegevens. De pediatrische ETVSS was echter gebaseerd op 618 pediatrische patiënten, waarbij 70% (455) van de populatie werd gebruikt voor het maken van het model en de resterende 30% (163) voor validatie. Op basis hiervan is het minimaal vereiste aantal patiënten ongeveer 500. Er is geen bovengrens, aangezien meer patiënten een betere basis zouden vormen voor het voorspellingsmodel, vooral in de zeldzamere patiëntencategorieën zoals iNPH of hydrocephalus veroorzaakt door infectie of SAH. ongeveer 220 volwassen ETV-patiënten zijn geïdentificeerd in Kopenhagen 2010-2018. Met samenwerking tussen verschillende centra zou de steekproef gemakkelijk aan de minimaal vereiste steekproefomvang moeten voldoen en de nodige power moeten bieden om een ​​robuust prognostisch model te creëren. Van elk van de deelnemende landen worden ongeveer 250 ETV's verwacht, wat resulteert in 1000 patiënten. Het model zal in een aparte prospectieve studie worden getest.

Statistische analyse:

Patiëntdemografie, etiologie en shuntgeschiedenis, evenals complicaties, zullen worden samengevat met behulp van beschrijvende statistieken. De symptomen van de patiënt worden na de behandeling gecategoriseerd als 'verbeterd' of 'niet verbeterd'. Als de patiënt daaropvolgende CSF-omleidingsprocedures nodig heeft of geen klinische verbetering laat zien, wordt de ETV als mislukt beschouwd. Elk van de voorgestelde voorspellers wordt geanalyseerd in een univariate statistische analyse en vervolgens opgenomen in een multivariate logistisch regressiemodel om een ​​uniform voorspellingsmodel te construeren. Statistische significantie is gedefinieerd op p

Financieel plan:

Aangezien dit een retrospectieve kaartbeoordeling is, zijn er beperkte middelen vereist. ST is gedeeltelijk gefinancierd door de Lundbeck Foundation en de Hjerne- og Nervekirurgisk Forskningspulje, Rigshospitalet. Er is geen andere specifieke financiering ontvangen voor deze studie.