Tercer ventriculostomía endoscópica para adultos: un modelo pronóstico de éxito (NordicETV)

Ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo para adultos con hidrocefalia: creación de un modelo pronóstico para el éxito: un estudio multicéntrico retrospectivo

Antecedentes:

El tratamiento más común para la hidrocefalia es una derivación ventriculoperitoneal (VPS), para desviar el exceso de LCR de los ventrículos para que sea absorbido en el peritoneo. El tratamiento se puede aplicar a diferentes etiologías de hidrocefalia, pero existe un alto riesgo de complicaciones tanto a corto como a largo plazo. Una revisión retrospectiva de 17.035 pacientes adultos que se habían sometido a su primera cirugía de VPS por hidrocefalia, informa que un tercio (33,4 %) de los pacientes experimentó al menos una complicación durante el seguimiento (3,9 años) y el 22 % requirió revisión. El 21,4% de las complicaciones ocurrieron dentro del primer año. Otra revisión de 683 pacientes adultos encontró que el 32 % experimentó falla de la derivación, y el 74 % ocurrió dentro de los 6 meses.

La ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (ETV) es una opción de tratamiento alternativa, creando un pasaje entre los ventrículos y el espacio subaracnoideo, mediante la perforación del piso del tercer ventrículo. Es mínimamente invasivo y no deja ningún cuerpo extraño mecánico, por lo que evita muchas de las complicaciones del implante asociadas con VPS.

La gran mayoría de las investigaciones sobre la ventriculostomía endoscópica del tercer ventriculostomía (ETV) se lleva a cabo en poblaciones pediátricas o mixtas pediátricas/adultas. ETV Success Score (ETVSS) se creó en 2009 para predecir el resultado del tratamiento con ETV en niños. El ETVSS consta de tres factores: edad, etiología e historial de derivación. En función de estos factores, se otorga una puntuación de 0 a 90, que representa la probabilidad prevista de un resultado ETV exitoso 6 meses después de la operación. El ETVSS se probó en una población mixta de 168 pacientes con una edad media de 40 años (rango de 3 a 85 años) y se encontró que tenía una discriminación inadecuada con un AUC de 0,61 pero una buena calibración.

El ETVSS se basa en poblaciones pediátricas y la diferenciación por edad se detiene después de que el paciente haya cumplido los 10 años. Se otorgan 50 de los 90 puntos posibles si el paciente tiene más de 10 años, lo que hace que este parámetro en el ETVSS sea redundante cuando se usa en adultos. Además, el ETVSS no incluye varias etiologías comunes para la hidrocefalia en adultos, como la hidrocefalia de presión normal idiopática (iNPH), la hemorragia subaracnoidea (SAH) y la ventriculomegalia manifiesta de larga data en adultos (LOVA). El tratamiento previo de derivación parece jugar un papel importante también en los adultos. Una revisión de 163 pacientes adultos informó una tasa de éxito general del 80 %, y a los pacientes tratados con ETV como tratamiento principal les fue significativamente mejor que a aquellos con una derivación previa, con un 87 % y un 65 % respectivamente.

Los hallazgos radiológicos no están incluidos en el ETVSS y, aunque la mayoría de los signos radiológicos de obstrucción son evaluaciones subjetivas basadas en la experiencia del observador, se han identificado algunos signos cuantificables. El arqueamiento hacia abajo del piso del tercer ventrículo se ha identificado como un fuerte predictor del éxito de la ETV. El arqueamiento se midió colocando una línea a través del quiasma hasta la parte superior del mesencéfalo o los cuerpos mamilares. El arqueamiento hacia abajo se definió como el desplazamiento inferior del piso del tercer ventrículo por debajo de esta línea.

Aunque hay algunos estudios que analizan la supervivencia de ETV a largo plazo en adultos, la mayoría son en poblaciones pediátricas o mixtas. Las series a largo plazo existentes en pacientes adultos muestran que la mayoría de los fracasos ocurren poco después del procedimiento, aunque se informan fracasos tardíos. Las curvas de Kaplan Meier para la supervivencia de ETV tienen un declive pronunciado inicial, seguido de una caída gradual antes de que parezca estabilizarse con pocas fallas después de cierto punto. Al determinar la composición de las características del paciente, estas tres partes diferentes de la curva. Se supone que la caída inicial representa a pacientes sin beneficio del procedimiento y síntomas significativos que requieren una reoperación temprana. El segundo grupo también son ineficaces desde el principio, pero presentan una sintomatología más crónica dando más tiempo para evaluar el efecto antes de la reintervención. Las fallas que ocurren en la parte estable de la curva representan un éxito inicial con un cierre tardío del estoma.

Dado que la ETV se está convirtiendo en un tratamiento cada vez más generalizado para la hidrocefalia en adultos, existe la necesidad de un nuevo modelo de pronóstico específico para esta población de pacientes. La capacidad de predecir quién se beneficiará de una ETV permitirá una mejor selección del paciente primario tanto para la ETV como para la derivación, reducirá los segundos procedimientos adicionales debido al fracaso del tratamiento primario y posiblemente evitará más procedimientos innecesarios.

Objetivo

El propósito de este estudio es crear un modelo de pronóstico para predecir el éxito a corto plazo de la ETV en pacientes adultos con hidrocefalia.

Los objetivos específicos de este proyecto de investigación son:

1. Identificar factores asociados tanto al éxito como al fracaso de la ETV en adultos, para establecer un modelo pronóstico.
2. Informe de tasas de éxito, complicaciones y supervivencia de ETV en pacientes adultos en los centros participantes.

Una puntuación de éxito específica para adultos mejorará la selección de pacientes y también se puede utilizar como herramienta de comunicación para proporcionar mejor información y orientación a los pacientes. El modelo pronóstico se probará en un futuro estudio prospectivo realizado en los centros participantes. Además de realizar un seguimiento de la población de estudio en el futuro para informar los resultados a largo plazo.

Hipótesis

Hipótesis principal:

Se puede crear un ETVSS para adultos en función de la demografía, la sintomatología, la etiología, el historial de derivación y los hallazgos radiológicos del paciente.

Hipótesis secundarias:

• La edad sigue siendo un factor relevante, pero tiene el efecto inverso en adultos con resultados menos exitosos con la edad.
• La etiología y la historia de la derivación tienen valor pronóstico, pero deben recalibrarse para reflejar el espectro de condiciones de hidrocefalia en adultos.
• Es posible desarrollar un sistema de clasificación y puntuación de hidrocefalia radiológica que proporcione un valor pronóstico adicional.
• Hay diferentes características en las fallas que ocurren durante las diferentes fases que se observan en la curva de supervivencia de Kaplan Meier.

Metodología

Diseño del estudio:

El estudio se llevará a cabo como una revisión retrospectiva de las historias clínicas electrónicas de los pacientes y se adherirá a las directrices TRIPOD en el desarrollo del modelo de predicción. Se utilizará un modelo de regresión logística multivariable para identificar los factores pronósticos para el éxito del tratamiento con ETV. Se espera que este modelo se simplifique para incluir solo 3 o 4 predictores fuertes para que sea útil en la práctica clínica diaria.

Recopilación y seguimiento de datos:

Cada uno de los centros participantes será responsable de la recogida de datos en una base de datos normalizada, que incluirá información demográfica (fecha de nacimiento, sexo) y detalles sobre etiología (hemorragia, infección, tumor o quiste, traumatismo, congénita o idiopática), sintomatología (síntomas agudos y crónicos), tratamiento de derivación previo (número de revisiones, causa del mal funcionamiento, duración del tratamiento de derivación), investigaciones radiológicas (obstrucción visible o signos radiológicos de obstrucción), detalles quirúrgicos (fecha, equipo, técnica, procedimientos, siguientes procedimientos) complicaciones (intraoperatorias y posoperatorias, duración de la estadía) y seguimiento (a los 3-12 meses y más reciente) Todas las ETV realizadas en los centros participantes se ingresarán en la base de datos y luego se incluirán o excluirán en base a los criterios delineados a continuación. Se registrará el motivo de la exclusión y se utilizarán las herramientas integradas en REDCap para descubrir los datos faltantes.

Vigilancia:

Se ha otorgado la aprobación de la Autoridad Danesa de Seguridad del Paciente (Styrelsen forpatientsikkerhed) y la Agencia Danesa de Protección de Datos (Datatilsynet).

Definición de éxito de ETV El éxito se define como la mejoría clínica en el primer seguimiento, sin más procedimientos de derivación de LCR dentro del primer año de seguimiento. La mejoría clínica se registrará en función de los registros del primer seguimiento disponible, pero también incluirá a los pacientes en los que la ETV se consideró ineficaz antes del alta o en los que se realizó un segundo procedimiento durante el mismo ingreso. Si la ficha del paciente deja alguna duda al registrar si los síntomas del paciente mejoraron en el postoperatorio, se debe registrar como "sin mejoría". Si el paciente recibe más procedimientos de derivación de LCR durante el primer año, la ETV se considera un fracaso. La implantación de un equipo de monitorización de la PIC no hace que la ETV no tenga éxito, a menos que vaya seguida de una derivación del LCR. Los pacientes que se someten a ETV repetidas se cuentan como fracasos al calcular la tasa de éxito, pero los resultados se registran para determinar la eficacia de las ETV repetidas. Se registrarán procedimientos adicionales de desviación de LCR durante todo el período de observación (más allá del primer año) para determinar la supervivencia de ETV a largo plazo.

Tamaño de la muestra:

No existe un consenso claro sobre el tamaño de muestra necesario para los modelos de pronóstico basados ​​en datos retrospectivos. Sin embargo, el ETVSS pediátrico se basó en 618 pacientes pediátricos, utilizando el 70% (455) de la población para la creación del modelo y el 30% restante (163) para la validación. En base a esto, el número mínimo de pacientes requerido es de aproximadamente 500. No hay un límite superior, ya que más pacientes darían una mejor base para el modelo de predicción, especialmente en las categorías de pacientes más raras, como iNPH o hidrocefalia causada por infección o SAH. Se identificaron aproximadamente 220 pacientes adultos con ETV en Copenhague 2010-2018. Con la cooperación entre varios centros, la muestra debería cumplir fácilmente con el tamaño de muestra mínimo requerido y proporcionar el poder necesario para crear un modelo de pronóstico sólido. Se esperan aproximadamente 250 ETV de cada uno de los países participantes, lo que da como resultado 1000 pacientes. El modelo se probará en un estudio prospectivo separado.

Análisis estadístico:

Los datos demográficos, la etiología y el historial de derivación del paciente, así como las complicaciones, se resumirán mediante estadísticas descriptivas. Los síntomas del paciente se clasifican como "mejorados" o "no mejorados" después del tratamiento. Si el paciente requiere procedimientos posteriores de derivación de LCR o no muestra mejoría clínica, la ETV se considera un fracaso. Cada uno de los predictores propuestos se analizan en un análisis estadístico univariante y posteriormente se incluyen en un modelo de regresión logística multivariante para construir un modelo de predicción unificado. La significación estadística se define en p

Plan financiero:

Como se trata de una revisión retrospectiva de gráficos, se requieren fondos limitados. ST ha sido parcialmente financiado por la Fundación Lundbeck y el Hjerne- og Nervekirurgisk Forskningspulje, Rigshospitalet. No se ha recibido ninguna otra financiación específica para este estudio.