Interesse an einer frühen erektilen Rehabilitation mit Sildenafil nach Strahlentherapie und Proktektomie bei Rektumkrebs (RECTIL)

Darmkrebs ist nach Lungen- und Prostatakrebs die dritthäufigste Krebserkrankung bei Männern in Frankreich. Die Proktektomie (ggf. mit vorangehender Strahlentherapie) ist die wirksamste Behandlung für diesen Krebs. Erektile Dysfunktion (ED) ist jedoch eine häufige Komplikation, selbst wenn die Nerven während der Dissektion erhalten bleiben, und hat erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität operierter Männer.

Die Ursache der erektilen Dysfunktion nach einer Rektumkarzinomoperation ist in der Regel neurologischer Natur und beruht auf einem intraoperativen Trauma der autonomen Nerven, während die erektile Dysfunktion nach einer Strahlentherapie hauptsächlich vaskulären Ursprungs ist und das Schwellkörpergewebe schädigt.

Es wurden mehrere Risikofaktoren für sexuelle Funktionsstörungen nach einer Rektumkarzinomoperation berichtet (Alter, neoadjuvante Strahlentherapie, Art der Resektion, operative Schwierigkeiten und Komplikationen, durch das schützende Stoma beeinträchtigtes Körperbild). Andererseits kann chirurgisches Fachwissen ein protektiver Faktor sein.

Im physiologischen Zustand führt das von den Beckennerven freigesetzte Stickoxid zu einem Anstieg des zyklischen Guanosinmonophosphats, was wiederum eine Entspannung der glatten Muskelzellen und einen Blutstrom in den Schwellkörper bewirkt, wodurch die Erektion ausgelöst und aufrechterhalten wird.

Ähnlich wie bei der Prostatektomie kann es bei der Proktektomie zu Nervenschäden durch Dehnung, Hitze, Ischämie oder Entzündung kommen; Diese Nervenschädigung führt zu einer verringerten Stickoxidproduktion.

Auch wenn keine Nervenschädigung vorliegt, wurde (in einem Tiermodell) gezeigt, dass eine postoperative Neurapraxie für das zumindest vorübergehende Verschwinden spontaner und nächtlicher Erektionen verantwortlich ist, was zu einer kavernösen Hypoxie führt. Es folgen Gewebeveränderungen (Reduktion der glatten und elastischen Muskelfasern in den Schwellkörpern, Kollagenanstieg und endotheliale Dysfunktion), die die Hämodynamik des Carvernumkörpers verändern und letztlich zu einer Fibrose des Schwellkörpers führen.

Diese Veränderungen können trotz anschließender Nervenerholung dauerhaft bleiben und werden durch neoadjuvante Strahlentherapie verschlimmert. Daher ist es wichtig, nicht passiv auf die Wiederherstellung der Erektionsfunktion zu warten, da eine mangelnde Sauerstoffversorgung der Corpora Cavernosa zu dauerhafter Fibrose und Funktionsstörung führen kann.

Diese Physiopathologie ist der Ursprung des Konzepts der erektilen Rehabilitation nach Prostatektomie mit dem Ziel, die Erektionen nach der Operation aufrechtzuerhalten und so die Fibrose zu begrenzen.

Über die Vorteile der Wiederherstellung der Erektionsfähigkeit nach einer Prostatektomie wurde erstmals 1997 berichtet, als früh intrakavernöse Injektionen von Alprostadil eingesetzt wurden. Im Anschluss an diese Studie wurden verschiedene Rehabilitationsstrategien empfohlen. Eine frühzeitige Behandlung, d. h. innerhalb des ersten Monats, wird empfohlen, um die Sauerstoffversorgung der Kavernen zu fördern und einer Fibrose vorzubeugen.

Die Ziele der Rehabilitation sind folgende:

• Begrenzung der Fibrose;
• Begrenzen Sie das Zurückziehen des Penis und den Höhenverlust;
• den Schwellkörper mit Sauerstoff versorgen;
• Erhaltung der Endothelstruktur;
• Bewahrt die Struktur der glatten Muskelzellen.

Es wurden verschiedene Arten der Rehabilitation vorgeschlagen: orale PDE-5-Hemmer, intrakavernosale Injektionen, Harnröhrenzäpfchen oder Vakuum.

PDE-5-Hemmer verhindern den Abbau von zyklischem Guanosinmonophosphat, kompensieren so den Rückgang des Stickoxids und ermöglichen eine bessere Erektion.

Eine erektile Rehabilitation mit PDE-5-Hemmern könnte die glatte Muskulatur der Schwellkörper vor irreversiblen pathophysiologischen Veränderungen schützen. Das Grundkonzept besteht darin, vor dem Schlafengehen einen PDE-5-Hemmer zu verabreichen, um nächtliche Erektionen zu erleichtern, denen eine natürliche Schutzwirkung auf die Funktion der Schwellkörper zugeschrieben wird.

Padma-Nathan et al. berichteten über die prospektive Verabreichung von Sildenafil 50 und 100 mg im Vergleich zu Placebo, täglich und vor dem Schlafengehen, bei Patienten, die sich einer nervenschonenden radikalen Prostatektomie unterzogen. Nach 36 Wochen war die erektile Funktion in der Sildenafil-Gruppe mit 27 % der Responder deutlich besser, gegenüber 4 % in der Placebo-Gruppe.

Die Mechanismen der erektilen Dysfunktion nach einer Proktektomie bei Rektumkarzinom ähneln denen einer radikalen Prostatektomie bei Prostatakrebs.

Die Wirksamkeit von PDE-5-Hemmern bei der Behandlung der erektilen Dysfunktion nach Proktektomie wurde bereits nachgewiesen. Über seinen Einsatz als vorbeugende Maßnahme wurde jedoch selten berichtet.

In drei Studien wurden PDE-5-Hemmer bei Patienten mit erektiler Dysfunktion nach Rektumresektion untersucht, zwei davon verwendeten Sildenafil (Viagra, Pfizer, New York, NY).

Unseres Wissens hat nur eine Studie die Rolle von PDE-5-Hemmern (PDE-5i) in einer Präventionsstrategie untersucht.

Originalität und Innovation Obwohl sexuelle Dysfunktion als häufige Komplikation der Behandlung von Rektumkarzinomen anerkannt ist, gibt es derzeit keine Empfehlungen für deren Prävention und Behandlung.

Im Gegensatz zu Prostatakrebspatienten werden Männern mit Darmkrebs Informationen und Behandlungen zur erektilen Dysfunktion (ED) nicht systematisch angeboten. Die Fähigkeit von Sildenafil, die Rückkehr der Erektionen nach einer radikalen Prostatektomie zu erleichtern, wurde in mehreren Studien nachgewiesen, und diese Behandlung könnte Patienten, die wegen Rektumkrebs behandelt werden, zugute kommen.

Bisher hat keine randomisierte Studie den Nutzen dieser Frührehabilitation bei Patienten untersucht, die wegen Rektumkarzinom behandelt wurden. Diese Studie schlägt zum ersten Mal vor, den Einsatz von Sildenafil nach neoadjuvanter Strahlentherapie und Operation bei Rektumkarzinom zu bewerten.