Zainteresowanie wczesną rehabilitacją erekcji za pomocą syldenafilu po radioterapii i proktektomii w przypadku raka odbytnicy (RECTIL)

Rak jelita grubego jest trzecim pod względem częstości występowania nowotworem u mężczyzn we Francji, po raku płuc i prostacie. Proktektomia (prawdopodobnie poprzedzona radioterapią) jest najskuteczniejszą metodą leczenia tego nowotworu, ale zaburzenia erekcji (ED) są częstym powikłaniem, nawet jeśli podczas preparacji nerwy zostają zachowane i mają ogromny wpływ na jakość życia operowanych mężczyzn.

Przyczyna zaburzeń erekcji po operacji raka odbytnicy jest zwykle neurologiczna, na skutek śródoperacyjnego urazu nerwów autonomicznych, natomiast zaburzenia erekcji po radioterapii mają głównie podłoże naczyniowe, z uszkodzeniem tkanki erekcyjnej.

Opisano kilka czynników ryzyka dysfunkcji seksualnych po operacji raka odbytnicy (wiek, neoadiuwantowa radioterapia, rodzaj resekcji, trudności i powikłania operacyjne, wpływ stomii ochronnej na obraz ciała). Z drugiej strony, wiedza chirurgiczna może być czynnikiem ochronnym.

W stanie fizjologicznym tlenek azotu uwalniany przez nerwy miednicy powoduje wzrost cyklicznego monofosforanu guanozyny, co z kolei powoduje rozkurcz komórek mięśni gładkich i napływ krwi do ciała jamistego, wywołując i utrzymując erekcję.

Podobnie jak w przypadku prostatektomii, podczas protektomii może wystąpić uszkodzenie nerwów w wyniku rozciągania, ciepła, niedokrwienia lub stanu zapalnego; to uszkodzenie nerwów powoduje zmniejszoną produkcję tlenku azotu.

Nawet przy braku uszkodzenia nerwów wykazano (na modelu zwierzęcym), że pooperacyjna neurapraksja jest odpowiedzialna za przynajmniej tymczasowy zanik spontanicznych i nocnych erekcji, prowadząc do niedotlenienia ciał jamistych. Następnie następują zmiany tkankowe (zmniejszenie liczby włókien mięśni gładkich i elastycznych w ciałach jamistych, zwiększenie zawartości kolagenu i dysfunkcja śródbłonka), które modyfikują hemodynamikę ciałka carvernum i ostatecznie prowadzą do zwłóknienia tkanki erekcji.

Zmiany te mogą utrwalić się pomimo późniejszej regeneracji nerwów i ulegają nasileniu w wyniku radioterapii neoadjuwantowej. Dlatego ważne jest, aby nie czekać biernie na powrót funkcji erekcji, ponieważ brak dotlenienia ciał jamistych może prowadzić do trwałego zwłóknienia i dysfunkcji.

Ta fizjopatologia leży u podstaw koncepcji rehabilitacji erekcji po prostatektomii, której celem jest utrzymanie erekcji po operacji, a tym samym ograniczenie zwłóknienia.

Korzyści z przywrócenia erekcji po prostatektomii po raz pierwszy opisano w 1997 r., wraz z wczesnym zastosowaniem dojamistych zastrzyków alprostadylu. Na podstawie tego badania zalecono różne strategie rehabilitacji. Zaleca się wczesne rozpoczęcie leczenia, tj. w ciągu pierwszego miesiąca, w celu pobudzenia utlenowania ciał jamistych i zapobiegania zwłóknieniu.

Cele rehabilitacji są następujące:

• ograniczyć zwłóknienie;
• ograniczyć cofanie się penisa i utratę wzrostu;
• dotlenić ciało jamiste;
• zachować strukturę śródbłonka;
• zachować strukturę komórek mięśni gładkich.

Proponowano różne rodzaje rehabilitacji: doustne inhibitory PDE-5, zastrzyki do ciał jamistych, czopki do cewki moczowej lub próżnię.

Inhibitory PDE-5 zapobiegają degradacji cyklicznego monofosforanu guanozyny, kompensując w ten sposób redukcję tlenku azotu i umożliwiając lepszą erekcję.

Rehabilitacja erekcji przy użyciu inhibitorów PDE-5 może chronić jamiste mięśnie gładkie przed nieodwracalnymi zmianami patofizjologicznymi. Podstawową koncepcją jest podawanie przed snem inhibitora PDE-5 w celu ułatwienia nocnych erekcji, które, jak się uważa, mają naturalny wpływ ochronny na funkcjonowanie ciał jamistych.

Padma-Nathan i in. opisali potencjalne podawanie syldenafilu w dawce 50 i 100 mg w porównaniu z placebo, codziennie i przed snem, pacjentom poddawanym radykalnej prostatektomii oszczędzającej nerwy. Po 36 tygodniach erekcja była znacząco lepsza w grupie syldenafilu – 27% osób odpowiedziało na leczenie w porównaniu z 4% w grupie placebo.

Mechanizmy związane z zaburzeniami erekcji po protektomii z powodu raka odbytnicy są podobne do mechanizmów radykalnej prostatektomii z powodu raka prostaty.

Wykazano już skuteczność inhibitorów PDE-5 w leczeniu zaburzeń erekcji po protektomii. Jednak rzadko zgłaszano jego zastosowanie jako środka zapobiegawczego.

W trzech badaniach oceniano inhibitory PDE-5 u pacjentów z zaburzeniami erekcji po resekcji odbytnicy, z których w dwóch stosowano syldenafil (Viagra, Pfizer, Nowy Jork, NY).

Według naszej wiedzy tylko w jednym badaniu oceniano rolę inhibitorów PDE-5 (PDE-5i) w strategii zapobiegawczej.

Oryginalność i innowacyjność Pomimo tego, że dysfunkcje seksualne uznawane są za częste powikłanie leczenia raka odbytnicy, obecnie nie ma zaleceń dotyczących jego zapobiegania i leczenia.

W przeciwieństwie do pacjentów z rakiem prostaty, informacje i leczenie dotyczące zaburzeń erekcji (ED) nie są systematycznie oferowane mężczyznom chorym na raka jelita grubego. W kilku badaniach wykazano, że syldenafil ułatwia powrót erekcji po radykalnej prostatektomii, a leczenie to może przynieść korzyści pacjentom leczonym z powodu raka odbytnicy.

Do chwili obecnej w żadnym randomizowanym badaniu nie oceniano przydatności tej wczesnej rehabilitacji u pacjentów leczonych z powodu raka odbytnicy. W badaniu tym po raz pierwszy zaproponowano ocenę stosowania syldenafilu po neoadiuwantowej radioterapii i operacji raka odbytnicy.