Interesse per la riabilitazione erettile precoce con sildenafil dopo radioterapia e proctectomia per il cancro del retto (RECTIL)

Il cancro del colon-retto è il terzo tumore più comune negli uomini in Francia, dopo il cancro del polmone e della prostata. La proctectomia (eventualmente preceduta da radioterapia) è il trattamento più efficace per questo tumore, ma la disfunzione erettile (DE) è una complicanza frequente, anche quando i nervi vengono preservati durante la dissezione, e ha un impatto importante sulla qualità della vita degli uomini operati.

La causa della disfunzione erettile dopo intervento chirurgico per cancro del retto è solitamente neurologica, dovuta a traumi intraoperatori ai nervi autonomici, mentre la disfunzione erettile dopo radioterapia è principalmente di origine vascolare, con danni al tessuto erettile.

Sono stati segnalati diversi fattori di rischio per la disfunzione sessuale dopo intervento chirurgico per cancro del retto (età, radioterapia neoadiuvante, tipo di resezione, difficoltà e complicanze operatorie, immagine corporea influenzata dalla stomia protettiva). D’altra parte, l’esperienza chirurgica può essere un fattore protettivo.

Nella condizione fisiologica, l'ossido nitrico rilasciato dai nervi pelvici provoca un aumento del guanosina monofosfato ciclico, che a sua volta provoca il rilassamento delle cellule muscolari lisce e un afflusso di sangue nel corpo cavernoso, innescando e mantenendo l'erezione.

Similmente alla prostatectomia, durante la proctectomia possono verificarsi danni ai nervi a causa di stiramento, calore, ischemia o infiammazione; questo danno ai nervi si traduce in una ridotta produzione di ossido nitrico.

Anche in assenza di danno nervoso, è stato dimostrato (in un modello animale) che la neuroaprassia postoperatoria è responsabile della scomparsa, almeno temporanea, delle erezioni spontanee e notturne, con conseguente ipossia cavernosa. Seguono cambiamenti tissutali (riduzione delle fibre muscolari lisce ed elastiche nei corpi cavernosi, aumento del collagene e della disfunzione endoteliale), che modificano l'emodinamica del corpo carvernum e infine portano alla fibrosi del tessuto erettile.

Questi cambiamenti possono diventare permanenti nonostante il successivo recupero dei nervi e sono esacerbati dalla radioterapia neoadiuvante. È quindi importante non aspettare passivamente il ripristino della funzione erettile, poiché la mancanza di ossigenazione dei corpi cavernosi può portare a fibrosi e disfunzioni permanenti.

Questa fisiopatologia è all'origine del concetto di riabilitazione erettile dopo prostatectomia, con l'obiettivo di mantenere l'erezione nel post-operatorio e limitare così la fibrosi.

I benefici della rieducazione erettile dopo prostatectomia furono segnalati per la prima volta nel 1997, con l’uso precoce di iniezioni intracavernose di alprostadil. A seguito di questo studio sono state raccomandate varie strategie riabilitative. Si consiglia un trattamento precoce, cioè entro il primo mese, per favorire l’ossigenazione cavernosa e prevenire la fibrosi.

Gli obiettivi della riabilitazione sono i seguenti:

• limitare la fibrosi;
• limitare la retrazione del pene e la perdita di altezza;
• ossigenare il corpo cavernoso;
• preservare la struttura endoteliale;
• preservare la struttura delle cellule muscolari lisce.

Sono stati proposti vari tipi di riabilitazione: inibitori orali della PDE-5, iniezioni intracavernose, supposte uretrali o vuoto.

Gli inibitori della PDE-5 prevengono la degradazione del guanosina monofosfato ciclico, compensando così la riduzione dell'ossido nitrico e consentendo una migliore erezione.

La riabilitazione erettile utilizzando gli inibitori della PDE-5 potrebbe proteggere la muscolatura liscia cavernosa da cambiamenti fisiopatologici irreversibili. Il concetto di base è quello di somministrare un inibitore della PDE-5 prima di coricarsi per facilitare le erezioni notturne, che si ritiene abbiano un effetto protettivo naturale sulla funzione dei corpi cavernosi.

Padma-Nathan et al. hanno riportato la somministrazione prospettica di sildenafil 50 e 100 mg rispetto al placebo, quotidianamente e prima di coricarsi, in pazienti sottoposti a prostatectomia radicale con conservazione dei nervi. Dopo 36 settimane, la funzione erettile era significativamente migliore nel gruppo sildenafil, con il 27% di risposte, contro il 4% nel gruppo placebo.

I meccanismi coinvolti nella disfunzione erettile dopo proctectomia per il cancro del retto sono simili a quelli della prostatectomia radicale per il cancro alla prostata.

L’efficacia degli inibitori della PDE-5 nel trattamento della disfunzione erettile dopo proctectomia è già stata dimostrata. Tuttavia, il suo utilizzo come misura preventiva è stato raramente segnalato.

Tre studi hanno valutato gli inibitori della PDE-5 in pazienti con disfunzione erettile dopo resezione rettale, due dei quali hanno utilizzato il sildenafil (Viagra, Pfizer, New York, NY)

A nostra conoscenza, solo uno studio ha valutato il ruolo degli inibitori della PDE-5 (PDE-5i) in una strategia preventiva.

Originalità e innovazione Nonostante la disfunzione sessuale sia riconosciuta come una complicanza frequente nel trattamento del cancro del retto, non esistono attualmente raccomandazioni per la sua prevenzione e gestione.

A differenza dei pazienti affetti da cancro alla prostata, agli uomini affetti da cancro del colon-retto non vengono offerte sistematicamente informazioni e trattamenti sulla disfunzione erettile (DE). La capacità del sildenafil di facilitare il ritorno dell’erezione dopo una prostatectomia radicale è stata dimostrata in diversi studi e questo trattamento potrebbe apportare benefici ai pazienti trattati per il cancro del retto.

Ad oggi, nessuno studio randomizzato ha esaminato l’utilità di questa riabilitazione precoce in pazienti trattati per cancro del retto. Questo studio si propone, per la prima volta, di valutare l'uso del sildenafil dopo radioterapia neoadiuvante e intervento chirurgico per il cancro del retto.