Comparación de la vía oral versus subcutánea de administración de metotrexato en psoriasis moderada a grave

Introducción:

El metotrexato es uno de los fármacos sistémicos más antiguos y más utilizados para el tratamiento de la psoriasis.[1] Incluso con el advenimiento de otras modalidades de tratamiento como los retinoides sistémicos y los productos biológicos, el metotrexato sigue siendo una modalidad popular para el tratamiento de la psoriasis debido a su rentabilidad, facilidad de administración y mayor experiencia entre los médicos con respecto a su uso.[2] A pesar de la experiencia a largo plazo en el uso de metotrexato en la psoriasis, todavía falta evidencia sólida y consenso con respecto al esquema de dosificación ideal y la vía de administración.[3] Se ha encontrado que la vía oral de metotrexato tiene una biodisponibilidad impredecible y no lineal, especialmente en dosis superiores a 15 mg/kg.[4] La vía subcutánea del metotrexato, por otro lado, se asocia con una biodisponibilidad mejor y más lineal a dosis más altas.4 También se sabe que el metotrexato por vía subcutánea tiene una mejor tolerabilidad y menores efectos secundarios gastrointestinales en comparación con la vía oral. [5] El estudio METOP realizado recientemente, que fue un estudio controlado aleatorizado que comparó la vía subcutánea de administración de metotrexato y placebo en el control de la psoriasis en placas de moderada a grave, concluyó que el metotrexato subcutáneo es una modalidad eficaz y segura de tratamiento de la psoriasis. El estudio también sugirió que el ritmo y la duración de la respuesta por vía subcutánea de la administración de metotrexato pueden ser mejores que los observados con la vía oral.[6] Un estudio retrospectivo reciente también llegó a la conclusión de que la vía subcutánea de metotrexato es una modalidad de tratamiento eficaz en pacientes con psoriasis en los que ha fracasado el tratamiento con metotrexato oral.[7] Este estudio será el primer ensayo controlado aleatorizado que compare la vía de administración oral versus subcutánea de metotrexato en cuanto a su eficacia en la eliminación de la psoriasis y el perfil de efectos secundarios. El estudio ayudará a aclarar el dilema de los médicos con respecto a la vía ideal de administración de metotrexato en la psoriasis. También fortalecerá aún más la evidencia sobre los efectos adversos y la tolerabilidad de la vía subcutánea de administración de metotrexato.

Metodología:

Objetivo del estudio: comparar la eficacia y el perfil de seguridad de la vía de administración oral versus subcutánea de metotrexato en pacientes con psoriasis moderada a grave.

Este estudio será un ensayo controlado aleatorizado simple ciego con intención de tratar. Los participantes serán pacientes con psoriasis moderada a severa que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión. Serán asignados al azar a los dos brazos de tratamiento al comienzo del estudio. Los participantes en un brazo de tratamiento recibirán metotrexato por vía oral, mientras que los participantes en el segundo brazo de tratamiento recibirán metotrexato por vía subcutánea. El PASI inicial, el porcentaje de compromiso del área de superficie corporal (BSA) y el DLQI se calcularán para cada paciente al comienzo del estudio. Cualquier tratamiento sistémico se suspenderá por una duración de al menos 5 veces su vida media antes del inicio de metotrexato en cada paciente. Los participantes en el primer brazo de tratamiento recibirán 0,3 mg/kg (hasta un máximo de 25 mg/semana) de metotrexato oral semanal durante 12 semanas o lograrán PASI 90, lo que ocurra primero, mientras que los pacientes en el segundo brazo de tratamiento recibirán metotrexato subcutáneo a 0,3 mg/kg/semana durante la misma duración. Los participantes serán seguidos a intervalos regulares y monitoreados adecuadamente por efectos hematológicos, hepatotóxicos y otros efectos adversos tanto clínicamente como a través de investigaciones de laboratorio de acuerdo con las pautas de consenso de metotrexato durante el período de tratamiento. PASI, la participación del área de superficie corporal (BSA) y el DLQI se evaluarán en cada visita de seguimiento y al final de las 12 semanas. El tratamiento se reducirá gradualmente a razón de 5 mg/2 semanas y se detendrá después de 12 semanas o cuando se alcance PASI 90, lo que ocurra primero. Los participantes serán seguidos durante un período de 24 semanas después de suspender el metotrexato para observar el período libre de recaídas.

Seguimiento de los efectos adversos:

Los participantes serán monitoreados por los efectos secundarios documentados del metotrexato en cada visita de seguimiento a través de la historia clínica, el examen clínico y las investigaciones de laboratorio. Se documentará la gravedad de los efectos adversos y se tomará la decisión sobre la continuación y la interrupción del tratamiento según la voluntad y las pautas del participante.

Objetivos principales

1. Comparar la efectividad de la vía de administración oral versus subcutánea de metotrexato en pacientes con psoriasis moderada a grave.
2. Comparar el perfil de seguridad del metotrexato oral versus subcutáneo.

Objetivos secundarios

1. Comparación entre pacientes de ambos brazos de tratamiento con respecto al tiempo para lograr PASI 90 o PASI 100
2. Comparación entre pacientes de ambos brazos de tratamiento en porcentaje de pacientes que alcanzan PASI 90 al final de la semana 12 de tratamiento.
3. Comparación de mejoría en DLQI entre pacientes de ambos brazos de tratamiento.
4. Comparación del período libre de recaídas después de suspender el tratamiento.

Cronograma del proyecto:

Cribado y captación de pacientes: febrero de 2018 a febrero de 2019, tratamiento y seguimiento de pacientes: marzo de 2018 a agosto de 2018, recopilación de datos: septiembre de 2019, análisis estadístico y manuscrito: octubre de 2019.

Tamaño de la muestra y análisis estadístico:

Se reclutará un total de 100 participantes en el estudio con 50 participantes en cada brazo de tratamiento. Se utilizará la prueba t de muestras independientes para comparar las medias de los grupos en el porcentaje de disminución del PASI y el porcentaje de pacientes que desarrollaron efectos adversos. Para las variables cualitativas se utilizará la prueba de chi-cuadrado. Se considerará significativo un valor de p inferior a 0,05.

Justificación ética:

Se obtendrá el consentimiento informado de cada participante antes del reclutamiento en ambas fases del estudio. A los participantes se les explicará acerca de los dos brazos del estudio. Los participantes tendrán derecho a desistir sin necesidad de justificación. Su negativa a participar en el estudio no influirá de ninguna manera en su futuro seguimiento con la institución.

El metotrexato es el fármaco sistémico más utilizado tanto en su forma oral como subcutánea en la clínica de psoriasis de la institución del investigador y la experiencia general ha sugerido que es un fármaco eficaz y seguro. El seguimiento de los participantes se realizará según las pautas estándar de consenso de metotrexato y el tratamiento se detendrá si se desarrollan efectos adversos graves o intolerables.

Los investigadores también han acumulado suficiente experiencia con respecto a la eficacia y seguridad de la vía subcutánea de metotrexato, especialmente en pacientes que tienen problemas de cumplimiento o que han fracasado por vía oral o han desarrollado efectos adversos gastrointestinales intolerables.

Este estudio será el primer ensayo controlado aleatorizado que compare la vía de administración oral versus subcutánea de metotrexato en cuanto a su eficacia en la eliminación de la psoriasis y el perfil de efectos secundarios. Este estudio ayudará a aclarar el dilema de los médicos con respecto a la vía ideal de administración de metotrexato en la psoriasis con respecto a la eficacia y la tolerabilidad. Si se encuentra que la vía subcutánea de administración de metotrexato tiene una mejor eficacia y tolerabilidad, se puede probar primero en pacientes que no toleran el metotrexato oral antes de cambiar a otras modalidades como retinoides y productos biológicos. El metotrexato subcutáneo, que es más barato que los productos biológicos y los retinoides, también disminuirá la carga financiera de los pacientes con psoriasis. La rentabilidad del metotrexato subcutáneo será una gran ventaja para los países en desarrollo como India, donde la mayoría de los pacientes no pueden pagar retinoides o productos biológicos. La facilidad de administración, disponibilidad y accesibilidad del metotrexato subcutáneo también es mejor que modalidades como los productos biológicos y la fototerapia en países en desarrollo, especialmente en áreas remotas.