Confronto tra via orale e via sottocutanea di somministrazione di metotrexato nella psoriasi da moderata a grave

Introduzione:

Il metotrexato è uno dei farmaci sistemici più antichi e più comunemente usati per il trattamento della psoriasi.[1] Anche con l'avvento di altre modalità di trattamento come retinoidi sistemici e farmaci biologici, il metotrexato rimane una modalità popolare per il trattamento della psoriasi grazie al suo rapporto costo-efficacia, alla facilità di somministrazione e alla maggiore esperienza tra i professionisti riguardo al suo utilizzo.[2] Nonostante l'esperienza a lungo termine nell'uso del metotrexato nella psoriasi, mancano ancora solide prove e consenso riguardo al programma di dosaggio ideale e alla via di somministrazione.[3] È stato riscontrato che la via orale del metotrexato ha una biodisponibilità imprevedibile e non lineare, specialmente a dosi superiori a 15 mg/kg.[4] La via sottocutanea del metotrexato, d'altra parte, è associata a una biodisponibilità migliore e più lineare a dosi più elevate.4 È noto anche che il metotrexato per via sottocutanea presenta una migliore tollerabilità e minori effetti collaterali gastrointestinali rispetto alla via orale. [5] Uno studio METOP condotto di recente, che era uno studio controllato randomizzato che confrontava la via sottocutanea di somministrazione di metotrexato e il placebo nel controllo della psoriasi a placche da moderata a grave, ha concluso che il metotrexato sottocutaneo è una modalità efficace e sicura di trattamento della psoriasi. Lo studio ha anche suggerito che il ritmo e la longevità della risposta per via sottocutanea della somministrazione di metotrexato potrebbero essere migliori rispetto a quelli osservati per via orale.[6] Un recente studio retrospettivo ha anche concluso che la via sottocutanea del metotrexato è una modalità di trattamento efficace nei pazienti con psoriasi che hanno fallito il metotrexato orale.[7] Questo studio sarà il primo studio controllato randomizzato che confronta la via di somministrazione orale rispetto a quella sottocutanea del metotrexato nella sua efficacia nella clearance della psoriasi e nel profilo degli effetti collaterali. Lo studio aiuterà a chiarire il dilemma dei medici riguardo alla via ideale di somministrazione del metotrexato nella psoriasi. Rafforzerà inoltre ulteriormente le prove riguardanti gli effetti avversi e la tollerabilità della via sottocutanea della somministrazione di metotrexato.

Metodologia:

Scopo dello studio: confrontare l'efficacia e il profilo di sicurezza della via di somministrazione orale rispetto a quella sottocutanea del metotrexato in pazienti con psoriasi da moderata a grave.

Questo studio avrà l'intenzione di trattare uno studio controllato randomizzato in singolo cieco. I partecipanti saranno pazienti con psoriasi da moderata a grave che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione. Saranno assegnati in modo casuale ai due bracci di trattamento all'inizio dello studio. I partecipanti a un braccio di trattamento riceveranno metotrexato per via orale mentre i partecipanti al secondo braccio di trattamento riceveranno metotrexato per via sottocutanea. Il PASI basale, la percentuale di coinvolgimento della superficie corporea (BSA) e il DLQI saranno calcolati per ciascun paziente all'inizio dello studio. Qualsiasi trattamento sistemico verrà interrotto per una durata di almeno 5 volte la loro emivita prima dell'inizio del metotrexato in ciascun paziente. I partecipanti al primo braccio di trattamento riceveranno 0,3 mg/kg (fino a un massimo di 25 mg/settimana) di metotrexato orale settimanale per 12 settimane o il raggiungimento di PASI 90 se precedente, mentre i pazienti nel secondo braccio di trattamento riceveranno metotrexato sottocutaneo a 0,3 mg/kg/settimana per la stessa durata. I partecipanti saranno seguiti a intervalli regolari e monitorati adeguatamente per ematologici, epatotossici e altri effetti avversi sia clinicamente che attraverso indagini di laboratorio secondo le linee guida di consenso sul metotrexato durante il periodo di trattamento. PASI, coinvolgimento della superficie corporea (BSA) e DLQI saranno valutati ad ogni visita di follow-up e alla fine delle 12 settimane. Il trattamento verrà ridotto gradualmente alla velocità di 5 mg/2 settimane e interrotto dopo 12 settimane o al raggiungimento del PASI 90, a seconda di quale evento si verifichi per primo. I partecipanti saranno seguiti per un periodo di 24 settimane dopo l'interruzione del metotrexato per osservare il periodo libero da ricadute.

Monitoraggio degli effetti avversi:

I partecipanti saranno monitorati per gli effetti collaterali documentati del metotrexato ad ogni visita di follow-up attraverso anamnesi, esame clinico e indagini di laboratorio. La gravità degli effetti avversi sarà documentata e la decisione relativa alla continuazione e all'interruzione del trattamento sarà presa secondo la volontà e le linee guida del partecipante.

Obiettivi primari

1. Confrontare l'efficacia della via di somministrazione orale rispetto a quella sottocutanea del metotrexato in pazienti con psoriasi da moderata a grave.
2. Confrontare il profilo di sicurezza del metotrexato orale rispetto a quello sottocutaneo.

Obiettivi secondari

1. Confronto tra i pazienti di entrambi i bracci di trattamento rispetto al tempo necessario per raggiungere PASI 90 o PASI 100
2. Confronto tra pazienti di entrambi i bracci di trattamento in percentuale di pazienti che hanno raggiunto PASI 90 entro la fine della settimana 12 di trattamento.
3. Confronto del miglioramento del DLQI tra i pazienti di entrambi i bracci di trattamento.
4. Confronto del periodo libero da recidiva dopo l'interruzione del trattamento.

Programma del progetto:

Screening e reclutamento dei pazienti: da febbraio 2018 a febbraio 2019, trattamento dei pazienti e follow-up: da marzo 2018 ad agosto 2018, compilazione dei dati: settembre 2019, analisi statistica e manoscritto: ottobre 2019.

Dimensione del campione e analisi statistica:

Un totale di 100 partecipanti sarà reclutato nello studio con 50 partecipanti in ciascun braccio di trattamento. Verrà utilizzato il test t per campioni indipendenti per confrontare le medie di gruppo in percentuale di diminuzione del PASI e la percentuale di pazienti che sviluppano effetti avversi. Il test del chi-quadrato sarà utilizzato per le variabili qualitative. Un valore P inferiore a 0,05 sarà considerato significativo.

Giustificazione etica:

Il consenso informato sarà ottenuto da ciascun partecipante prima del reclutamento in entrambe le fasi dello studio. Ai partecipanti verrà spiegato in merito a entrambi i rami dello studio. I partecipanti avranno il diritto di recedere senza doverne motivare. Il loro rifiuto di partecipare allo studio non influenzerà in alcun modo il loro futuro follow-up con l'istituzione.

Il metotrexato è il farmaco sistemico più comunemente usato sia nella sua forma orale che sottocutanea nella clinica per la psoriasi dell'istituto dello sperimentatore e l'esperienza complessiva ha suggerito che si tratta di un farmaco efficace e sicuro. Il monitoraggio dei partecipanti sarà effettuato secondo le linee guida standard di consenso sul metotrexato e il trattamento verrà interrotto se si sviluppano effetti avversi gravi o intollerabili.

I ricercatori hanno anche raccolto un'esperienza sufficiente per quanto riguarda l'efficacia e la sicurezza della via sottocutanea del metotrexato, specialmente nei pazienti che hanno problemi di compliance o che hanno fallito la via orale o hanno sviluppato effetti avversi gastrointestinali intollerabili.

Questo studio sarà il primo studio controllato randomizzato che confronta la via di somministrazione orale rispetto a quella sottocutanea del metotrexato nella sua efficacia nella clearance della psoriasi e nel profilo degli effetti collaterali. Questo studio aiuterà a chiarire il dilemma dei medici riguardo alla via ideale di somministrazione del metotrexato nella psoriasi rispetto all'efficacia e alla tollerabilità. La via sottocutanea di somministrazione del metotrexato, se riscontrata con una migliore efficacia e tollerabilità, può essere provata prima nei pazienti che falliscono o non tollerano il metotrexato orale prima di passare ad altre modalità come i retinoidi e i farmaci biologici. Il metotrexato sottocutaneo essendo più economico dei biologici e dei retinoidi ridurrà anche l'onere finanziario per i pazienti affetti da psoriasi. Il rapporto costo-efficacia del metotrexato sottocutaneo sarà un grande vantaggio per i paesi in via di sviluppo come l'India, dove la maggior parte dei pazienti non può permettersi retinoidi o farmaci biologici. La facilità di somministrazione, disponibilità e accessibilità del metotrexato sottocutaneo è anche migliore rispetto a modalità come i farmaci biologici e la fototerapia nei paesi in via di sviluppo, specialmente nelle aree remote.