Estudio piloto de pacientes con insuficiencia cardíaca y diabetes tipo 2 tratados con placebo o metformina (PHANTOM)

Antecedentes: La insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación frecuente de la diabetes mellitus tipo 2. Hay opciones de tratamiento limitadas para pacientes con IC y diabetes. Aunque la metformina se considera un medicamento seguro y eficaz, actualmente no se recomienda en pacientes con insuficiencia cardíaca debido a que se percibe un mayor riesgo de acidosis láctica. Cada vez hay más pruebas que sugieren que la IC no predispone a los pacientes a un mayor riesgo de acidosis láctica inducida por metformina. Además, investigaciones observacionales recientes han demostrado que la metformina puede estar asociada con una morbilidad y mortalidad reducidas en pacientes diabéticos con IC en comparación con la terapia con sulfonilureas.

Propósito del estudio: realizar un estudio piloto para evaluar la viabilidad de un gran ensayo controlado aleatorio (ECA) de metformina en pacientes con insuficiencia cardíaca y diabetes tipo 2 y generar estimaciones iniciales de morbilidad y mortalidad en esta población de pacientes.

Diseño del estudio: un diseño de ensayo controlado con placebo (ECA) aleatorizado, triple ciego, prospectivo, multicéntrico. Los sujetos serán reclutados a través de clínicas especializadas (p. ej., clínicas de insuficiencia cardíaca, clínicas de diabetes), admisiones hospitalarias/visitas a la sala de emergencias y referencias médicas en la Región de Salud Capital.

Sujetos: Todos los sujetos con insuficiencia cardíaca sintomática diagnosticada por un médico (NYHA clase I, II, III, IV) y diabetes tipo 2 son elegibles para el estudio. Todos los sujetos con las siguientes condiciones serán excluidos del estudio: sujetos que actualmente reciben más de 1500 mg de terapia con metformina por día; sujetos que no están dispuestos a cambiar sus regímenes antidiabéticos; sujetos que reciben terapia con insulina; creatinina sérica ≥ 180 μmol/L; A1c <7,0 por ciento; incapacidad para comunicarse (barrera del idioma); demencia/enfermedad mental; edad < 18 años; sujetos que no estaban dispuestos a completar el autocontrol de los niveles de azúcar en sangre durante el período de prueba; aquellos que participen en otro ensayo clínico de insuficiencia cardíaca o diabetes que involucre medicamentos; comorbilidades graves o esperanza de vida reducida; sujetos que no dan su consentimiento informado por escrito para participar.

Plan de investigación: Aproximadamente 100 sujetos serán asignados aleatoriamente a la terapia con metformina o placebo. Se anticipa que la inscripción para este estudio piloto podría completarse dentro de los 12 meses. Los sujetos serán seguidos prospectivamente durante 6 meses como parte del estudio piloto. En el momento del alta hospitalaria o de la visita inicial a la clínica, los sujetos recibirán un paquete educativo sobre insuficiencia cardíaca y diabetes tipo 2. También se les proporcionará una dosis de medicamentos para ayudar a mantener el cumplimiento de sus medicamentos y un diario de eventos clínicos para registrar los eventos clínicos en el entorno comunitario. Para evitar la intolerancia a la medicación, la dosis de la medicación del estudio se titulará lentamente durante un período de 2 semanas en la comunidad. Los coordinadores de investigación se comunicarán con los sujetos semanalmente durante las primeras 2 semanas para recomendar la titulación de la dosis si se justifica. Todos los sujetos completarán una caminata de seis minutos tanto en la línea de base como en las visitas de seguimiento finales de 6 meses. A lo largo del estudio, se contactará a los sujetos a intervalos mensuales para la evaluación de los criterios de valoración clínicos. Los sujetos regresarán a la clínica de función cardíaca a los 3 y 6 meses para una evaluación clínica y para completar análisis de sangre de laboratorio. Además, las medidas de calidad de vida relacionada con la salud (es decir, EQ5D, KCCQ, RAND12) también se recopilarán tanto al inicio como en la visita de seguimiento final a los 6 meses.

Resultados del estudio: el resultado principal del estudio será un criterio de valoración combinado de mortalidad por todas las causas y hospitalización por todas las causas. Los criterios de valoración secundarios incluyen los componentes individualizados del resultado primario, desarrollo de acidosis láctica que requiere atención médica urgente, cambio en A1c, cambio en la caminata de seis minutos y cambio en las medidas de calidad de vida relacionadas con la salud.

Análisis de datos: Como estudio piloto/de factibilidad, se seleccionó un tamaño de muestra de 100 pacientes. Se aplicará una probabilidad a priori de cometer un error de tipo 1 (es decir, nivel alfa) de 0,05 para todas las pruebas de significación estadística. Todos los análisis se realizarán desde una perspectiva de intención de tratar. Los investigadores, los pacientes y el analista de datos no conocerán la asignación del tratamiento. El resultado primario (mortalidad por todas las causas y hospitalización), los resultados secundarios para los componentes individuales y el riesgo de desarrollo de acidosis láctica se evaluarán mediante cálculos de riesgo relativo (RR). Los resultados secundarios de cambio en los valores de A1c, caminata de seis minutos y calidad de vida relacionada con la salud desde el inicio hasta los 6 meses se evaluarán mediante el análisis de la varianza.