Ulceración gastrointestinal en pacientes con terapia antiplaquetaria dual después de una intervención coronaria percutánea

Antecedentes y significado:

La intervención coronaria percutánea (ICP) es el estándar de atención para los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Aproximadamente 1.200.000 PCI se realizaron en 2002 en los Estados Unidos. Los stents coronarios liberadores de fármacos casi han abolido el problema clínico de la reestenosis intra-stent a costa de una mayor susceptibilidad a la trombosis intra-stent, un evento catastrófico asociado con una tasa de mortalidad a los 6 meses del 8,9% y una tasa de infarto de miocardio que supera los 50 %

Para prevenir la trombosis dentro del stent, los pacientes con PCI reciben aspirina 325 mg y una dosis mínima de carga de clopidogrel 300 mg antes del despliegue del stent. En la práctica actual, muchos pacientes reciben ahora una dosis de carga de clopidogrel de 600 mg para asegurar una inhibición plaquetaria adecuada. Muller et al demostraron que la administración de una dosis de carga más alta (600 mg) de clopidogrel a pacientes sometidos a PCI acelera la supresión de la agregación plaquetaria cuando se evalúa mediante agregometría. Cuando a los pacientes se les administró una dosis de carga más alta (600 mg) de clopidogrel en comparación con la dosis de carga convencional (300 mg), hubo una reducción del 50 % en el infarto de miocardio después de la ICP en los pacientes que recibieron la dosis más alta. Si se adopta una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel como práctica de rutina, puede haber un aumento adicional en el riesgo de ulceración gastrointestinal (GI) mayor.

En el análisis multivariable, el predictor más fuerte de trombosis del stent es la interrupción prematura de la terapia antiplaquetaria dual, superando a otros predictores independientes como la insuficiencia renal, las lesiones en bifurcación, la diabetes y la fracción de eyección baja. Por lo tanto, después de la ICP con stents liberadores de fármacos, se prescribe terapia antiplaquetaria dual, con aspirina 75 a 162 mg de por vida en combinación con clopidogrel 75 mg durante al menos 3 meses.

El riesgo de hemorragia digestiva evidente con la terapia antiplaquetaria doble puede llegar al 1,3 % en los primeros 30 días de terapia. Weil et al encontraron que todas las dosis de aspirina se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia GI y que el riesgo de hemorragia GI debido a la aspirina en dosis bajas estaba relacionado con la dosis: razón de probabilidad 2,3 para 75 mg/día; 3,2 para 150 mg/día; 3.9 por 300 mg ⁄día. En el estudio Clopidogrel for Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE), Peters et al. demostraron que el riesgo de hemorragia con la dosis más alta de aspirina (≥ 200 mg) administrada con placebo fue mayor (3,7 %) que el riesgo de hemorragia gastrointestinal con la combinación de clopidogrel y aspirina en el grupo de dosis más baja (3,0 %).

Kelly et al demostraron que los riesgos relativos de hemorragia digestiva alta para la aspirina simple, con cubierta entérica y tamponada en dosis diarias promedio de 325 mg o menos fueron 2,6, 2,7 y 3,1, respectivamente. El pensamiento convencional es que, en comparación con el estómago, el duodeno relativamente alcalino es menos susceptible al daño inducido por la aspirina. Sin embargo, Kelly et al encontraron, en contraste con el pensamiento convencional, que las estimaciones del punto de riesgo relativo para las tres formas de aspirina eran aproximadamente las mismas para el sangrado gástrico y duodenal. Una posible explicación es que es poco probable que los efectos sistémicos (p. ej., sobre las plaquetas y la síntesis de prostaglandinas) difieran según la preparación de aspirina utilizada y pueden superar cualquier diferencia en los efectos locales sobre la mucosa gástrica o duodenal.

Además de la irritación local de la mucosa gástrica, la aspirina y otros agentes antiplaquetarios causan daño gástrico a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y al producir lesiones en la microcirculación. Los medicamentos antiplaquetarios pueden interferir con la cicatrización de la úlcera gástrica al suprimir la liberación de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), de las plaquetas.

Los pacientes con mayor riesgo de sangrado GI mientras reciben terapia antiplaquetaria son los ancianos, pacientes con antecedentes de úlceras gástricas, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), esofagitis, infección por Helicobacter pylori no tratada, pólipos intestinales, cáncer y aquellos con uso concomitante de anticoagulantes. , esteroides o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los pacientes que reciben terapia antiplaquetaria dual pueden desarrollar hemorragia digestiva alta y baja. La hemorragia GI se asocia con una mayor tasa de mortalidad, una mayor necesidad de cirugía, transfusiones de sangre, una estadía prolongada en el hospital y mayores costos generales de atención médica. Si bien la hemorragia digestiva alta se puede prevenir con la profilaxis adecuada, no hay profilaxis para la hemorragia digestiva baja.

La terapia supresora de ácido es beneficiosa en la prevención del sangrado GI superior. Dos clases principales de agentes para la prevención del sangrado gastrointestinal superior debido a complicaciones de úlceras por la terapia antiplaquetaria son: 1) terapia supresora de ácido con antagonistas H2 y 2) inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los antagonistas H2 ejercen sus efectos terapéuticos mediante el bloqueo reversible de los receptores H2 en la membrana basolateral de las células parietales gástricas. Hasta principios de la década de 1990, los antagonistas H2 eran el pilar de la farmacoterapia para la prevención y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta. Entre 1984 y 2000, se realizaron 32 ensayos controlados aleatorios que compararon antagonistas H2 con placebo. Los agentes evaluados en estos estudios incluyeron cimetidina, ranitidina y famotidina. Muchos estaban limitados por el pequeño tamaño de la muestra y las amplias variaciones en el diseño del estudio. En un metanálisis de 11 ensayos controlados aleatorios con antagonistas H2, Koch et al. demostraron que los antagonistas H2 no previenen las úlceras gástricas, ya sea a corto plazo (< 2 semanas) o a largo plazo (> 4 semanas) de tratamiento con AINE. Se encontró que los riesgos basales promedio de úlceras gástricas eran del 3,6 % y del 6,8 % con el tratamiento con AINE a corto y largo plazo, respectivamente. Los riesgos iniciales promedio de lesiones gástricas fueron del 53 % y del 27 % con el tratamiento con AINE a corto y largo plazo, respectivamente. Los bloqueadores H2 no condujeron a una reducción significativa del riesgo de lesiones gástricas durante la terapia a corto o largo plazo. Solo se mostró una ventaja estadística de los bloqueadores H2 en 1 de 9 estudios.

Se encontró que los riesgos iniciales promedio para una úlcera duodenal eran del 3 % y del 4 % con el tratamiento con AINE a corto y largo plazo, respectivamente. Los bloqueadores H2 no condujeron a una reducción significativa del riesgo de úlcera duodenal durante el tratamiento a corto plazo. Se mostró una ventaja estadística de los bloqueadores H2 en 3 de 5 estudios a largo plazo, pero en ninguno de los 4 ensayos a corto plazo. Se encontró que los riesgos basales promedio de lesiones duodenales eran del 11 % y del 12 % con el tratamiento con AINE a corto y largo plazo, respectivamente. Los bloqueadores H2 no condujeron a una reducción significativa en el riesgo de lesiones duodenales, ya sea durante el tratamiento a corto o largo plazo.

Los factores que limitan la utilidad de los antagonistas H2 incluyen el desarrollo de taquifilaxia, la necesidad de ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal, trombocitopenia y cambios en el estado mental observados con dosis más altas de estos medicamentos. Con la introducción de agentes más seguros y eficaces como los IBP, ha disminuido el papel de los antagonistas H2 en la prevención y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta.

Los PPI funcionan al inhibir irreversiblemente las bombas H+ en las células parietales gástricas. Los IBP tienen una serie de ventajas teóricas sobre los antagonistas H2. Primero, los IBP bloquean el paso final de la producción de ácido, anulando la estimulación de la secreción gástrica por la gastrina, la histamina y la acetilcolina, lo que lleva a una supresión prolongada del ácido. En segundo lugar, a diferencia de los antagonistas H2, no se ha observado taquifilaxia con los IBP.

Yeomans et al demostraron que el omeprazol (IBP) es más eficaz que los antagonistas de los receptores H2 en la supresión del ácido gástrico, la prevención de úlceras y la curación de úlceras relacionadas con el uso crónico de AINE.

En un estudio aleatorizado, abierto, cruzado de cinco vías, el perfil de pH intragástrico de 24 horas de esomeprazol oral 40 mg, lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg y rabeprazol 20 mg una vez al día en 34 pacientes con síntomas Se evaluó la enfermedad por reflujo gastroesofágico. El pH intragástrico se mantuvo por encima de 4,0 durante una media de 14,0 h con esomeprazol, 12,1 h con rabeprazol, 11,8 h con omeprazol, 11,5 h con lansoprazol y 10,1 h con pantoprazol.

El esomeprazol también proporcionó un porcentaje significativamente mayor de pacientes con un pH intragástrico superior a 4,0 durante más de 12 h en relación con los otros inhibidores de la bomba de protones. La frecuencia de eventos adversos fue similar entre los grupos de tratamiento. El esomeprazol en la dosis estándar de 40 mg una vez al día proporcionó un control más eficaz del ácido gástrico en el estado estacionario que las dosis estándar de otros IBP.

Chan et al aleatorizaron a 320 pacientes con hemorragia previa con aspirina a clopidogrel y placebo versus aspirina y esomeprazol. La incidencia acumulada de hemorragia por úlcera en este estudio fue del 8,6 % en pacientes que recibieron clopidogrel y del 0,7 % en pacientes que recibieron aspirina y esomeprazol.

Esomeprazol 40 mg una vez al día resultó ser más eficaz que esomeprazol 20 mg una vez al día y 10 mg una vez al día en la curación de la esofagitis erosiva y la gastritis sin diferencias significativas en la seguridad o tolerabilidad a largo plazo.

Esomeprazol se metaboliza ampliamente en el hígado por CYP3A4 pero no se han informado interacciones clínicamente relevantes con fármacos metabolizados por el sistema CYP.

Evaluación de la ulceración GI:

Para detectar ulceraciones gastrointestinales, la endoscopia es el "estándar de oro". Sin embargo, la invasividad de la endoscopia tradicional en pacientes con ICP con arteriopatía coronaria hace que este enfoque sea inapropiado.

Una prueba de imagen alternativa que no es invasiva y no requiere sedación es la cápsula endoscópica PillCamÒ ESO. El endoscopio desechable e ingerible PillCamÒESO es una cápsula de 11 X 26 mm y adquiere imágenes de video de ambos extremos del dispositivo durante el paso por el esófago. La cápsula transmite las imágenes adquiridas a través de un canal de comunicación de radiofrecuencia digital a la unidad de registro de datos ubicada fuera del cuerpo.

El registrador de datos, una unidad externa de recepción/grabación, se lleva en el cinturón del paciente. Recibe los datos transmitidos por la cápsula. Al finalizar el examen, el médico transfiere los datos acumulados en el registrador de datos al software de computadora para su procesamiento e interpretación.

La sensibilidad de PillCamÒ ESO en el diagnóstico de anomalías esofágicas es del 92 % y el valor predictivo negativo (VPN) es del 88 %. La especificidad y el valor predictivo positivo en el diagnóstico de anomalías esofágicas (VPP) son del 95 % y 97 %, respectivamente.

La cápsula PillCamÒ ESO está diseñada para la visualización del esófago y no del estómago en pacientes adultos, pero la detección de gastritis es factible.

La cápsula PillCamÒ ESO está contraindicada para su uso en las siguientes condiciones:

• Obstrucción GI, estenosis o fístulas conocidas o sospechadas según el cuadro clínico o las pruebas y el perfil previos al procedimiento.
• Marcapasos cardíacos u otros dispositivos electromédicos implantados.
• Trastornos de la deglución.

En este ensayo iniciado por el investigador, inscribiremos a 30 pacientes que requieren terapia antiplaquetaria doble después de la PCI para determinar la tasa de ulceración GI oculta y manifiesta en pacientes que reciben terapia antiplaquetaria después de la PCI. Todos los pacientes recibirán una endoscopia PillCam® ESO después de 80 a 90 días de terapia con aspirina y clopidogrel para detectar erosiones y úlceras gástricas. Esto nos proporcionará una tasa de eventos de ulceración GI en pacientes con terapia antiplaquetaria dual sin profilaxis con medicamentos supresores de ácido.