Gasztrointesztinális fekélyesedés perkután koszorúér-beavatkozás után kettős vérlemezke-ellenes terápiában részesülő betegeknél

Háttér és jelentősége:

A perkután coronaria intervenció (PCI) az akut coronaria szindrómában (ACS) szenvedő betegek ellátásának standardja. 2002-ben körülbelül 1 200 000 PCI-t végeztek az Egyesült Államokban. A gyógyszerrel kioldódó koszorúér-stentek szinte megszüntették az in-stent-resztenózis klinikai problémáját az in-stent trombózisra való fokozott érzékenység árán, amely katasztrofális esemény 6 hónapos 8,9%-os mortalitási rátával és 50-et meghaladó szívinfarktus-aránnyal társul. %.

Az in-stent trombózis megelőzése érdekében a PCI-ben szenvedő betegek 325 mg aszpirint és 300 mg minimális telítő adag clopidogrelt kapnak a stent behelyezése előtt. A gyakorlatban jelenleg sok beteg 600 mg-os telítő dózist kap klopidogrél a megfelelő vérlemezke-gátlás biztosítása érdekében. Muller és munkatársai kimutatták, hogy nagyobb telítő dózis (600 mg) klopidogrél PCI-n átesett betegeknek aggregometriával értékelve felgyorsítja a vérlemezke-aggregáció elnyomását. Amikor a betegek nagyobb telítő dózist (600 mg) kaptak klopidogrélből, mint a hagyományos telítő dózisban (300 mg), a PCI után 50%-kal csökkent a szívizominfarktus azoknál a betegeknél, akik magasabb dózist kaptak. Ha a klopidogrél 600 mg-os telítő adagját rutinszerűen alkalmazzák, tovább nőhet a súlyos gastrointestinalis (GI) fekélyek kockázata.

A többváltozós elemzésben a stent trombózis legerősebb előrejelzője a kettős thrombocyta-aggregáció ellenes terápia idő előtti abbahagyása, amely meghaladja az egyéb független prediktorokat, mint például a veseelégtelenség, a bifurkációs léziók, a cukorbetegség és az alacsony ejekciós frakció. Ezért a gyógyszerkibocsátó stentekkel végzett PCI-t követően kettős thrombocyta-aggregáció-ellenes terápiát írnak elő, 75-162 mg aszpirinnel, élethosszig tartó 75 mg klopidogrellel kombinálva legalább 3 hónapig.

A kettős thrombocyta-aggregáció elleni terápia esetén a nyilvánvaló GI-vérzés kockázata akár 1,3% is lehet a kezelés első 30 napján. Weil és munkatársai azt találták, hogy az aszpirin minden dózisa a gyomor-bél traktus vérzésének megnövekedett kockázatával járt, és hogy az alacsony dózisú aszpirin okozta gyomor-bél traktus vérzés kockázata dózisfüggő: esélyhányados 2,3 75 mg⁄nap esetén; 3,2 150 mg ⁄nap esetén; 3,9 300 mg ⁄ nap esetén. A Clopidogrel for Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) vizsgálatban Peters és munkatársai kimutatták, hogy a placebóval együtt adott aszpirin legmagasabb dózisa (≥ 200 mg) mellett a vérzés kockázata magasabb (3,7%), mint a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata. klopidogrél és aszpirin kombinációja a legalacsonyabb dózisú csoportban (3,0%).

Kelly és munkatársai kimutatták, hogy a felső GI-vérzés relatív kockázata sima, bélben oldódó bevonatú és pufferolt aszpirin esetén 325 mg-os vagy annál kisebb átlagos napi dózis esetén 2,6, 2,7 és 3,1 volt. A hagyományos gondolkodás szerint a gyomorhoz képest a viszonylag lúgos nyombél kevésbé érzékeny az aszpirin okozta károsodásokra. Kelly és munkatársai azonban a hagyományos gondolkodással ellentétben azt találták, hogy az aszpirin mindhárom formájára vonatkozó relatív kockázati pontok megközelítőleg azonosak voltak gyomor- és nyombélvérzés esetén. A lehetséges magyarázat az, hogy a szisztémás hatások (pl. a vérlemezkékre és a prosztaglandin szintézisre) valószínűleg nem különböznek az alkalmazott aszpirinkészítménytől függően, és felülmúlhatják a gyomor- vagy nyombélnyálkahártyára gyakorolt ​​helyi hatások különbségeit.

A gyomornyálkahártya helyi irritációja mellett az aszpirin és más thrombocyta-aggregáció gátló szerek a prosztaglandin szintézis gátlása és a mikrokeringés károsodása révén gyomorkárosodást okoznak. A thrombocyta-aggregációt gátló szerek megzavarhatják a gyomorfekély gyógyulását azáltal, hogy elnyomják a növekedési faktorok, például a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF) felszabadulását a vérlemezkékből.

Azok a betegek, akiknél a legnagyobb a thrombocyta-aggregáció gátló kezelés alatti GI-vérzés kockázata, az idősek, a gyomorfekély, a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD), a nyelőcsőgyulladás, a kezeletlen Helicobacter pylori fertőzés, a bélpolipok, a rák, valamint az egyidejűleg véralvadásgátlót szedő betegek. szteroidok vagy nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok). A kettős thrombocyta-aggregáció gátló kezelésben részesülő betegeknél mind a felső, mind az alsó GI-vérzés kialakulhat. A gyomor-bél traktus vérzése megnövekedett halálozási arányhoz, nagyobb műtéti, vérátömlesztési igényhez, hosszabb kórházi tartózkodáshoz és megnövekedett egészségügyi költségekhez kapcsolódik. Míg a felső GI vérzés megfelelő profilaxissal megelőzhető, az alsó GI vérzés megelőzésére nincs lehetőség.

A savcsökkentő terápia előnyös a felső GI-vérzés megelőzésében. A thrombocyta-aggregáció elleni terápia okozta fekélyes szövődmények miatti felső GI-vérzés megelőzésére szolgáló szerek két fő csoportja: 1) savszuppresszív terápia H2-antagonistákkal és 2) protonpumpa-gátlók (PPI). A H2-antagonisták úgy fejtik ki terápiás hatásukat, hogy reverzibilisen blokkolják a H2-receptorokat a gyomor parietális sejtjeinek bazolaterális membránján. Az 1990-es évek elejéig a H2-antagonisták jelentették a felső GI-vérzés megelőzésére és kezelésére szolgáló gyógyszeres terápia fő pillérét. 1984 és 2000 között 32 randomizált, kontrollos vizsgálatot végeztek, amelyben a H2-antagonistákat placebóval hasonlították össze. Az ezekben a vizsgálatokban értékelt szerek a cimetidin, a ranitidin és a famotidin voltak. Sokukat korlátozta a minta kis mérete és a vizsgálati terv széles eltérései. A H2-antagonistákkal végzett 11 randomizált, kontrollált vizsgálat metaanalízisében Koch és munkatársai kimutatták, hogy a H2-antagonisták nem akadályozták meg a gyomorfekély kialakulását sem a rövid távú (<2 hét), sem a hosszú távú (>4 hét) NSAID-kezelés során. A gyomorfekély átlagos kiindulási kockázata 3,6%, illetve 6,8% volt rövid és hosszú távú NSAID-kezelés esetén. A gyomorsérülések átlagos kiindulási kockázata 53%, illetve 27% volt rövid és hosszú távú NSAID-kezelés esetén. A H2-blokkolók sem rövid, sem hosszú távú terápia során nem csökkentették szignifikánsan a gyomor-elváltozások kockázatát. A H2-blokkolók statisztikai előnyét 9 vizsgálat közül csak 1-ben mutatták ki.

A nyombélfekély átlagos kiindulási kockázata 3%, illetve 4% volt rövid, illetve hosszú távú NSAID-kezelés esetén. A H2-blokkolók nem csökkentették jelentősen a nyombélfekély kockázatát a rövid távú kezelés során. A H2-blokkolók statisztikai előnyét az 5 hosszú távú vizsgálat közül 3-ban mutatták ki, de a 4 rövid távú vizsgálat közül egyikben sem. A nyombélsérülések átlagos kiindulási kockázata 11%, illetve 12% volt rövid és hosszú távú NSAID-kezelés esetén. A H2-blokkolók nem csökkentették szignifikánsan a nyombélsérülések kockázatát sem a rövid, sem a hosszú távú kezelés során.

A H2-antagonisták hasznosságát korlátozó tényezők közé tartozik a tachyphylaxia kialakulása, a dózismódosítás szükségessége veseelégtelenség esetén, a thrombocytopenia és a mentális állapot változásai, amelyeket ezeknek a gyógyszereknek a nagyobb dózisai mellett észleltek. A biztonságosabb és hatékonyabb szerek, például a PPI-k bevezetésével a H2-antagonisták szerepe a felső GI-vérzés megelőzésében és kezelésében csökkent.

A PPI-k úgy fejtik ki hatásukat, hogy visszafordíthatatlanul gátolják a H+ pumpákat a gyomor parietális sejtjeiben. A PPI-k számos elméleti előnnyel rendelkeznek a H2-antagonistákhoz képest. Először is, a PPI-k blokkolják a savtermelés utolsó lépését, meggátolva a gyomorszekréció gasztrin, hisztamin és acetilkolin általi stimulációját, ami elhúzódó savszuppresszióhoz vezet. Másodszor, a H2-antagonistáktól eltérően a PPI-k esetében nem figyeltek meg tachyphylaxiát.

Yeomans és munkatársai kimutatták, hogy az omeprazol (PPI-k) hatékonyabb, mint a H2-receptor antagonisták a gyomorsav-elnyomásban, a fekélyek megelőzésében és az NSAID-ok krónikus használatával összefüggő fekélyek gyógyításában.

Egy randomizált, nyílt elrendezésű, ötutas keresztezett vizsgálatban 40 mg orális esomeprazol, 30 mg lansoprazol, 20 mg omeprazol, 40 mg pantoprazol és 20 mg rabeprazol 24 órás intragasztrikus pH-profilját vizsgálták naponta egyszer 34 tünetmentes betegnél. a gastrooesophagealis reflux betegséget értékelték. Az intragasztrikus pH-t átlagosan 14,0 órán keresztül ezomeprazollal, 12,1 órán át rabeprazollal, 11,8 órán át omeprazollal, 11,5 órán át lansoprazollal és 10,1 órán át tartották 4,0 felett a pantoprazollal.

Az ezomeprazol emellett a többi protonpumpa-gátlóhoz képest szignifikánsan nagyobb százalékát biztosította azoknak a betegeknek, akiknek az intragasztrikus pH-ja több mint 12 órán keresztül 4,0-nál nagyobb volt. A mellékhatások gyakorisága hasonló volt a kezelési csoportokban. Az ezomeprazol a szokásos napi egyszeri 40 mg-os dózisban hatékonyabban szabályozta a gyomorsavszintet egyensúlyi állapotban, mint más PPI-k standard dózisai.

Chan és munkatársai 320, korábban aszpirint szedő vérzésben szenvedő beteget randomizáltak klopidogrelre és placebóra, szemben az aszpirinnel és ezomeprazollal. A fekélyvérzés kumulatív incidenciája ebben a vizsgálatban 8,6% volt a klopidogrél és 0,7% az aszpirint és ezomeprazolt kapó betegeknél.

A napi egyszeri 40 mg ezomeprazol hatásosabbnak bizonyult az eróziós nyelőcsőgyulladás és gyomorhurut gyógyításában, mint a napi egyszeri 20 mg esomeprazol és a napi egyszeri 10 mg, anélkül, hogy a hosszú távú biztonságosságban vagy tolerálhatóságban szignifikáns különbség lenne.

Az ezomeprazolt nagymértékben metabolizálja a májban a CYP3A4, de nem számoltak be klinikailag jelentős kölcsönhatásokról a CYP-rendszer által metabolizálódó gyógyszerekkel.

A GI fekély értékelése:

A GI fekélyek kimutatására az endoszkópia az "arany standard". A hagyományos endoszkópia invazivitása azonban a szívkoszorúér-betegségben szenvedő PCI-betegeknél ezt a megközelítést alkalmatlanná teszi.

Alternatív képalkotó teszt, amely nem invazív és nem igényel szedációt, a PillCamÒ ESO kapszula endoszkóp. Az eldobható, lenyelhető PillCamÒESO endoszkóp egy 11 x 26 mm-es kapszula, és a nyelőcsövön való áthaladás során videoképeket vesz fel a készülék mindkét végéről. A kapott képeket a kapszula digitális rádiófrekvenciás kommunikációs csatornán továbbítja a testen kívül található adatrögzítő egységhez.

Az adatrögzítő, külső vevő/rögzítő egység a páciens övén van viselve. Fogja a kapszula által továbbított adatokat. A vizsgálat befejeztével az orvos az adatrögzítőben felhalmozott adatokat továbbítja a számítógépes szoftverbe feldolgozás és értelmezés céljából.

A PillCam® ESO érzékenysége bármely nyelőcső-rendellenesség diagnosztizálásában 92%, a negatív prediktív érték (NPV) pedig 88%. A specifitás és a pozitív prediktív érték bármely nyelőcső-rendellenesség (PPV) diagnosztizálásában 95%, illetve 97%.

A PillCamÒ ESO kapszula felnőtt betegeknél a nyelőcső és nem a gyomor megjelenítésére szolgál, de a gyomorhurut kimutatása lehetséges.

A PillCamÒ ESO kapszula használata ellenjavallt az alábbi feltételek mellett:

• Ismert vagy feltételezett GI-elzáródás, szűkületek vagy fisztulák a klinikai kép vagy az eljárás előtti vizsgálatok és profil alapján.
• Szívritmus-szabályozók vagy egyéb beültetett elektromedicinális eszközök.
• Nyelési zavarok.

Ebben a vizsgáló által kezdeményezett vizsgálatban 30 olyan beteget vonunk be, akiknek a PCI után kettős thrombocyta-aggregáció-ellenes terápiára volt szükségük, hogy meghatározzuk az okkult és nyilvánvaló GI-fekélyek arányát a PCI után thrombocyta-gátló kezelésben részesülő betegeknél. Minden beteg PillCam® ESO endoszkópiát kap 80-90 napos aszpirin és klopidogrél kezelés után a gyomoreróziók és fekélyek kimutatására. Ez biztosítja számunkra a gyomor-bél traktus fekélyesedésének gyakoriságát azoknál a betegeknél, akik kettős thrombocyta-aggregáció-ellenes terápiában részesülnek savszuppresszív gyógyszeres profilaxis nélkül.