Tratamiento de las convulsiones con levetiracetam y lorazepam intravenosos (STILL)

El estudio inscribirá a adultos (de al menos 18 años de edad) en los SU de MGH o BWH. Los pacientes serán clasificados, dependiendo de su presentación clínica, en el grupo SE o el grupo no SE. La inscripción total proyectada para pacientes no SE es de 150; la inscripción total proyectada para pacientes con SE es de 200. Se espera que se requieran al menos 3 años para inscribir el número requerido de pacientes.

Los pacientes son elegibles para la inscripción en el estudio si han tenido una convulsión y si no tienen un embarazo conocido o insuficiencia renal, y si no se sabe que están amamantando. La hipotensión es el único otro criterio de exclusión para el estudio. No hay otras contraindicaciones para la inscripción en el estudio.

Los pacientes evaluados en los SU de MGH/BWH por convulsiones pueden llegar en un vehículo privado o en ambulancia. Los médicos del servicio de urgencias activarán un localizador "STILL" al notificar la llegada inminente de una ambulancia con un paciente con sospecha de convulsiones (SE o no SE); el buscapersonas también se puede activar después de la llegada del paciente al servicio de urgencias en ambulancia o vehículo privado.

A la llegada del paciente al servicio de urgencias, se le proporcionará estabilización estándar. Si se determina que el paciente ha tenido una convulsión, o si el paciente está convulsionando actualmente, se colocará una vía intravenosa (si aún no está presente) de acuerdo con la atención estándar del servicio de urgencias. Para que el paciente sea elegible para STILL, la convulsión debe haber ocurrido dentro de la hora posterior a la llegada al servicio de urgencias.

Los proveedores de atención determinarán si los pacientes son elegibles, utilizando una lista de verificación disponible en el ED. Para los pacientes que se determine que son elegibles, los proveedores de atención indicarán si los pacientes están en el brazo "SE" o "no SE"; en lo sucesivo, los grupos de estudio se denominarán SE y no SE.

Los medicamentos STILL se almacenarán en el servicio de urgencias con otros medicamentos, para que estén fácilmente disponibles para los proveedores de atención. Los medicamentos STILL estarán en una sección separada de las unidades dispensadoras automáticas de medicamentos en el servicio de urgencias. Los medicamentos STILL se subdividirán en función de si los pacientes están en los brazos SE o no SE. En cada una de las dos subsecciones (SE y no SE) de los dispensadores automáticos de medicamentos de los DE habrá una caja de medicamentos del estudio. Por lo tanto, el ED siempre tendrá a mano suficientes medicamentos de estudio para inscribir a un paciente en el brazo SE o no SE. Los procedimientos de aleatorización para determinar el contenido de las cajas de medicamentos del estudio se realizarán en la Farmacia de investigación, por lo que no es necesario realizar ninguna aleatorización antes del tratamiento en el servicio de urgencias. Las cajas del estudio tendrán números de identificación únicos, que luego se informarán a la Farmacia de investigación después de que se hayan administrado los medicamentos del estudio; por lo tanto, la farmacia de investigación tendrá un registro de qué pacientes del estudio recibieron qué cajas del estudio (y qué regímenes de medicación). Este enfoque para la asignación de pacientes y la dispensación y seguimiento de medicamentos es consistente con los mecanismos actuales para inscribir pacientes en estudios aprobados por Partners IRB en los DE de MGH/BWH.

Dentro de la partición SE en la caja ED habrá una jeringa que contiene lorazepam (concentración: 2 mg/mL) en una dosis de 2 mg o 3 mg; se agregará un volumen adicional de diluyente inactivo a la dosis de 2 mg para que el volumen (1,5 ml) sea el mismo en cada jeringa. De manera coherente con los estudios anteriores/en curso aprobados por Partners IRB en el servicio de urgencias, la jeringa se etiquetará como "lorazepam - 2 mg o 3 mg". También en el compartimento SE del dispensador de medicamentos habrá un equipo de infusión etiquetado como "levetiracetam 1.5g o placebo". Por lo tanto, para los pacientes con SE, los proveedores de atención administrarán dos agentes del dispensador de medicamentos; los pacientes recibirán [2 mg de lorazepam + 1,5 g de levetiracetam] o [3 mg de lorazepam + placebo]. Se indicará a los proveedores de atención (según la información incluida con los medicamentos del estudio) que administren el lorazepam durante 1,5 a 2 minutos (esto está en línea con las recomendaciones estándar de que el lorazepam se administre a una velocidad que no exceda los 2 mg/min).28, 38 La infusión (es decir, levetiracetam o placebo) se administrará durante 5 minutos.

Dentro de la partición no SE en la caja de urgencias habrá un equipo de infusión etiquetado como "levetiracetam 1.5g o placebo". Por lo tanto, para los pacientes que no son SE, los proveedores de atención administrarán un agente del dispensador de medicamentos; los pacientes recibirán levetiracetam 1,5 go placebo. Se indicará a los proveedores de atención (según la información incluida con los medicamentos del estudio) que administren la infusión durante 5 minutos.

El contenido de las particiones en el dispensador de medicamentos del servicio de urgencias se determinará de antemano, mediante un esquema de aleatorización que evita que los proveedores de atención tengan que hacer una llamada telefónica o perder tiempo (que no tienen) aleatorizando pacientes. Cuando los ED usen el fármaco del estudio de cualquiera de los brazos de STILL, se comunicarán con la Farmacia de investigación, que reemplazará los materiales usados ​​y anotará el número de registro médico del paciente junto con la verdadera identidad de los agentes del estudio administrados.

Se puede administrar cualquier medicamento adyuvante a discreción de los médicos tratantes.

Los criterios de valoración del estudio para pacientes SE y no SE se describen en el Protocolo detallado. Brevemente, el análisis de SE se centrará en si se reduce la recurrencia de las convulsiones y si la depresión respiratoria y otros cambios en los signos vitales posteriores a la medicación ocurren con menos frecuencia en pacientes que reciben LEV y la dosis más pequeña de lorazepam, en comparación con aquellos que reciben la dosis más alta de lorazepam solo. . Para los pacientes sin SE, los criterios de valoración incluirán la recurrencia de las convulsiones, así como la calidad del examen y la aparición de efectos secundarios.