Traitement des convulsions avec du lévétiracétam et du lorazépam intraveineux (STILL)

L'étude recrutera des adultes (âgés d'au moins 18 ans) dans les services d'urgence de MGH ou BWH. Les patients seront classés, en fonction de leur présentation clinique, dans le groupe SE ou le groupe non SE. Le nombre total d'inscriptions prévu pour les patients non SE est de 150 ; le nombre total d'inscriptions prévu pour les patients SE est de 200. On s'attend à ce qu'au moins 3 ans soient nécessaires pour inscrire le nombre requis de patients.

Les patients sont éligibles pour l'inscription à l'étude s'ils ont eu une crise d'épilepsie, et s'ils n'ont pas de grossesse connue ou d'insuffisance rénale, et s'ils ne sont pas connus pour allaiter. L'hypotension est le seul autre critère d'exclusion pour l'étude. Il n'y a pas d'autres contre-indications à l'inscription aux études.

Les patients évalués aux urgences de l'HGM/BWH pour des convulsions peuvent arriver en véhicule privé ou en ambulance. Un téléavertisseur "STILL" sera activé par les médecins des urgences lors de la notification de l'arrivée imminente d'une ambulance avec un patient suspecté d'épilepsie (SE ou non SE); le téléavertisseur peut également être activé après l'arrivée du patient à l'urgence en ambulance ou en véhicule privé.

À l'arrivée du patient à l'urgence, une stabilisation standard sera fournie. S'il est déterminé que le patient a eu une crise, ou si le patient est en train de convulser, une intraveineuse sera placée (si elle n'est pas déjà présente) conformément aux soins standard du service d'urgence. Pour que le patient soit éligible à STILL, la crise doit avoir eu lieu dans l'heure suivant l'arrivée aux urgences.

Les prestataires de soins détermineront si les patients sont éligibles, en utilisant une liste de contrôle facilement disponible au service des urgences. Pour les patients qui sont déterminés comme éligibles, les prestataires de soins indiqueront si les patients sont dans le bras "SE" ou "non-SE" - les groupes d'étude sont ci-après désignés SE et non-SE.

Les médicaments STILL seront entreposés au service des urgences avec d'autres médicaments, afin qu'ils soient facilement accessibles aux fournisseurs de soins. Les médicaments STILL seront dans une section distincte des distributeurs automatiques de médicaments au service des urgences. Les médicaments STILL seront subdivisés selon que les patients se trouvent dans les bras SE ou non SE. Dans chacune des deux sous-sections (SE et non-SE) des distributeurs de médicaments automatisés des services d'urgence se trouvera une boîte de médicaments à l'étude. Ainsi, l'urgence aura toujours sous la main suffisamment de médicaments à l'étude pour inscrire un patient dans le bras SE ou non SE. Les procédures de randomisation pour déterminer le contenu des boîtes de médicaments à l'étude seront effectuées dans la pharmacie de recherche, de sorte qu'aucune randomisation ne doit avoir lieu avant le traitement au service des urgences. Les boîtes d'étude auront des numéros d'identification uniques, qui seront ensuite signalés à la pharmacie de recherche après l'administration des médicaments à l'étude ; la pharmacie de recherche saura ainsi quels patients de l'étude ont reçu quelles boîtes d'étude (et quels schémas thérapeutiques). Cette approche de l'affectation des patients et de la distribution et du suivi des médicaments est conforme aux mécanismes actuels de recrutement des patients dans les études approuvées par l'IRB des partenaires dans les urgences de l'HGM/BWH.

À l'intérieur de la cloison SE dans la boîte ED se trouvera une seringue contenant du lorazépam (concentration : 2 mg/mL) en dose de 2 mg ou 3 mg ; un volume supplémentaire de diluant inactif sera ajouté à la dose de 2 mg afin que le volume (1,5 ml) soit le même dans chaque seringue. D'une manière cohérente avec les études antérieures/en cours approuvées par l'IRB Partners au service des urgences, la seringue sera étiquetée « lorazépam - 2 mg ou 3 mg ». Également dans le compartiment SE du distributeur de médicaments se trouvera un ensemble de perfusion étiqueté « lévétiracétam 1,5 g ou placebo ». Ainsi, pour les patients SE, les prestataires de soins administreront deux agents du distributeur de médicaments ; les patients recevront soit [lorazépam 2 mg + lévétiracétam 1,5 g] soit [lorazépam 3 mg + placebo]. Les prestataires de soins seront chargés (par les informations incluses avec les médicaments à l'étude) d'administrer le lorazépam en 1,5 à 2 minutes (ceci est conforme aux recommandations standard selon lesquelles le lorazépam doit être administré à un débit ne dépassant pas 2 mg/min).28, 38 La perfusion (c'est-à-dire lévétiracétam ou placebo) sera administré en 5 minutes.

À l'intérieur de la partition non-SE dans la boîte ED se trouvera un ensemble de perfusion étiqueté "lévétiracétam 1,5 g ou placebo". Ainsi, pour les patients non SE, les prestataires de soins administreront un agent du distributeur de médicaments ; les patients recevront soit du lévétiracétam 1,5 g soit un placebo. Les prestataires de soins seront chargés (par les informations incluses avec les médicaments à l'étude) d'administrer la perfusion en 5 minutes.

Le contenu des cloisons dans le distributeur de médicaments du service d'urgence sera déterminé à l'avance, par un schéma de randomisation qui évite aux prestataires de soins d'avoir à passer un appel téléphonique ou à passer du temps (qu'ils n'ont pas) à randomiser les patients. Lorsque les services d'urgence utilisent le médicament à l'étude de l'un ou l'autre bras de STILL, ils contacteront la pharmacie de recherche qui remplacera le matériel utilisé et notera le numéro de dossier médical du patient ainsi que la véritable identité du ou des agents de l'étude administrés.

Toute médication complémentaire peut être administrée à la discrétion des médecins traitants.

Les paramètres de l'étude pour les patients SE et non SE sont décrits dans le protocole détaillé. En bref, l'analyse SE se concentrera sur la question de savoir si la récidive des crises est réduite et si la dépression respiratoire et d'autres changements des signes vitaux post-médicamenteux se produisent moins fréquemment chez les patients recevant du LEV et la plus petite dose de lorazépam, par rapport à ceux recevant le lorazépam à dose plus élevée seul . Pour les patients non SE, les critères d'évaluation incluront la récurrence des crises ainsi que la qualité de l'examen et la survenue d'effets secondaires.