Un estudio de la eficacia de la dosificación preventiva de fondaparinux sódico versus placebo para la prevención de la tromboembolia venosa (TEV) en pacientes sometidos a cirugía de derivación coronaria que reciben profilaxis mecánica de rutina

Información de contexto

El tromboembolismo venoso (TEV) después de la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) es un riesgo formidable en vista de varios factores predisponentes que incluyen la restricción de la actividad, antecedentes de infartos de miocardio en dichos pacientes, presencia de múltiples características demográficas basales predisponentes y factores de riesgo, incluida la edad avanzada. y fumar La incidencia notificada de trombosis venosa profunda (TVP) asintomática mediante ecografía dúplex (DUS) es significativa y varía del 16 al 48 %, siendo la mayoría de los trombos venosos de la pantorrilla. (1,2,3) La incidencia de TEV sintomática basada principalmente en datos retrospectivos varía de 0,5 a 3,9 % para TEV, 0,3 a 0,5 % para TVP, 0,2 a 3,9 % para EP y 0,06 a 0,7 % para EP fatal. (2-10) La cantidad absoluta de pacientes afectados puede ser significativa ya que la cantidad de procedimientos de este tipo que se realizan cada año solo en los EE. UU. es enorme. Según las Estadísticas de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del Corazón - Actualización de 2008, se realizaron 469 000 revascularizaciones quirúrgicas en los EE. UU. en 2005.

Los beneficios de la tromboprofilaxis en pacientes médicamente enfermos, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva, han sido bien demostrados con una reducción de hasta el 60 % en el riesgo de TEV. (11) Los pacientes que se someten a CABG tienen perfiles de riesgo similares y, por lo tanto, deben ser evaluados con una estrategia tromboprofiláctica farmacocinética.

En pacientes con CABG, las Directrices de práctica clínica basadas en la evidencia del American College of Chest Physicians (8.ª edición), 2008, (12) recomiendan profilaxis de rutina con heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada en dosis baja (LDUH) o medias de compresión graduada bilateral (GCS) o compresión neumática intermitente (IPC). Las pautas se basan en evidencia de calidad moderada a baja y la fuerza de estas recomendaciones es débil ya que no se han realizado ensayos controlados aleatorios.

Justificación En los pacientes con CABG, las Directrices de práctica clínica basadas en la evidencia del American College of Chest Physicians (8.ª edición), 2008,(12) recomiendan la profilaxis de rutina con HBPM, LDUH o GCS o IPC bilateral de uso óptimo. Las pautas se basan en evidencia de calidad moderada a baja y la fuerza de la recomendación es débil ya que no se han realizado ensayos controlados aleatorios. Las medias utilizadas de manera óptima pueden no ser aplicables a muchos pacientes de CABG debido a la extracción de la vena safena y, por lo tanto, son preferibles los medios farmacológicos.

Fondaparinux es un pentasacárido cuya eficacia y seguridad han demostrado ser iguales o mejores que las de la LMWH y, por lo tanto, puede ser un agente preferido para la profilaxis de la TEV. (13-18)

OBJETIVOS El objetivo principal de este estudio es demostrar la superioridad de fondaparinux sódico sobre el placebo para la prevención de TEV en pacientes sometidos a cirugía de injerto de derivación coronaria (CABG).

Criterio de valoración principal de la eficacia:

• Incidencia acumulada de todos los TEV (definidos como trombosis venosa profunda sintomática y asintomática, embolia pulmonar fatal y no fatal, o ambos) hasta el día 11

Criterios de valoración secundarios de la eficacia:

• Criterio principal de valoración de la eficacia y TEV hasta el día 35

Puntos finales de seguridad primarios:

• Evento de sangrado mayor hasta el día 11

Criterios de valoración de seguridad secundarios:

• Evento de sangrado mayor y menor acumulado hasta el día 11
• Muertes, requerimiento de transfusiones y otros eventos adversos hasta el día 35

DISEÑO DEL ESTUDIO Este ensayo es un estudio de fase II, prospectivo, de un solo centro, evaluador y ciego del paciente, controlado con placebo, aleatorizado para demostrar la eficacia tromboprofiláctica superior de las inyecciones subcutáneas de fondaparinux sódico en pacientes sometidos a cirugía CABG versus placebo.

OBJETIVOS Los principales objetivos de eficacia incluyen una evaluación de la tasa acumulada de todos los TEV (definidos como TVP o embolia pulmonar mortal o no mortal o ambos) hasta 11 días después de la CABG. Los principales objetivos de seguridad incluyen la evaluación de la frecuencia y la ocurrencia de todos los eventos hemorrágicos importantes después de la operación hasta el día 3-11. Finalmente, el objetivo secundario de eficacia incluirá eventos de TEV acumulativos y la evaluación de los componentes de TEV, mientras que el objetivo de seguridad secundario incluirá una evaluación de la frecuencia de eventos hemorrágicos no mayores hasta el día 3-11, así como todas las causas de muerte, necesidad para transfusión y otros eventos adversos monitoreados hasta el día 35. La inclusión de la seguridad es principalmente con fines descriptivos porque el estudio no está diseñado para puntos finales de seguridad.

Los criterios de valoración de seguridad y eficacia determinarán la capacidad de fondaparinux sódico sobre el placebo para prevenir el TEV mientras se evalúa el riesgo de hemorragia en esta población de estudio. Se necesita un control aleatorizado porque se está planificando una comparación directa de fondaparinux sódico y placebo.

El tiempo aproximado para completar la inscripción al estudio es de 2 años. Esta estimación se basa en la cantidad de sujetos necesarios para el estudio y la tasa de cirugía CABG realizada en la institución.