Reducción de la presión arterial nocturna en receptores de trasplante renal pediátrico

Diseño y población del estudio Se llevó a cabo un ensayo piloto prospectivo, aleatorizado, abierto, de criterio de valoración ciego (PROBE) en receptores pediátricos de trasplante de riñón sin inmersión para determinar el efecto de la alteración cronoterapéutica de la medicación antihipertensiva en la PA nocturna. El estado no dipper se definió como una disminución <10 % en la PA sistólica o diastólica del día a la noche en la MAPA. Se requirió que los participantes tuvieran un mínimo de una visita de seguimiento del estudio para ser incluidos en el análisis. Los participantes fueron reclutados del Centro Médico Infantil Cohen en New Hyde Park, Nueva York y del Hospital Infantil de Filadelfia (CHOP) en Filadelfia, Pensilvania, de 2010 a 2018.

Intervención Los participantes asignados al azar al grupo de tratamiento fueron asignados para recibir un nuevo medicamento antihipertensivo por la noche (1 hora antes de acostarse) además de sus medicamentos habituales de referencia. El medicamento de intervención fue enalapril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACEi). Si el participante ya tomaba un ACEi o había una contraindicación para comenzar un ACEi (p. hiperpotasemia, antecedentes de reacción alérgica a ACEi), luego se agregó isradipino en su lugar. Si el participante ya tomaba un ACEi y un bloqueador de los canales de calcio al inicio, entonces se agregaba propranolol como nuevo medicamento. La elección de los medicamentos se realizó en función del perfil farmacocinético de los medicamentos (de inicio rápido y de acción corta a intermedia) para reducir la PA nocturna con la administración vespertina. La dosis del nuevo medicamento se ajustó hasta la dosis objetivo si se toleró el medicamento y no se informaron eventos adversos en la visita de dos semanas. El equipo de estudio evaluó a los participantes en el grupo de medicación nueva a las 2 semanas, 6 semanas, 3 meses y 6 meses para evaluar los efectos secundarios. Las participantes que comenzaron con un ACEi tenían electrolitos séricos, BUN y creatinina, y se controló una prueba de embarazo en cada visita del estudio. Los participantes con efectos secundarios fueron cambiados a una clase diferente de medicación. Los participantes asignados al azar al grupo de control continuaron tomando sus medicamentos como de costumbre. Los participantes en el grupo de control fueron seguidos al inicio del estudio, 3 meses y 6 meses. No se permitieron cambios a otros medicamentos para la PA durante el período de estudio de 6 meses. Se retiró del estudio a cualquier participante que desarrollara PA casual diurna hipertensiva en mediciones repetidas.

Aleatorización y cegamiento Los participantes se asignaron al azar en una proporción de 1:1 a los brazos de intervención o de control en paralelo utilizando una estrategia de aleatorización en bloques (en bloques de 2 y 4) para garantizar un número similar de participantes en cada brazo. El esquema de aleatorización fue generado por computadora. Las asignaciones de los grupos se ocultaron en sobres sellados y la asignación al azar se realizó secuencialmente por una persona que no participó directamente en el estudio. La interpretación de los datos de resultado (MAPA, ecocardiogramas, PWV, laboratorios) fue adjudicada por investigadores cegados al grupo de tratamiento. Los técnicos de laboratorio y los ecocardiógrafos estaban cegados al grupo de tratamiento de participantes.

Procedimientos del estudio Medidas cardiovasculares Se realizaron MAPA de 24 horas, ecocardiografía y VOP al inicio del estudio, a los 3 meses ya los 6 meses. La ecocardiografía se realizó utilizando un eco 2-D en modo M de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. Se utilizó el sistema SphygmoCor Vx PWV (AtCor Medical Pty Ltd, Australia) para medir la velocidad de la forma de onda de PA entre la arteria carótida y la arteria radial. Se obtuvieron dos lecturas de PWV y se usó el promedio para el análisis. Se administró un cuestionario de sueño pediátrico de 22 ítems al padre/tutor del sujeto del estudio para identificar sujetos con trastornos respiratorios relacionados con el sueño. Este cuestionario ha sido validado y probado para determinar su confiabilidad en la predicción de la apnea obstructiva del sueño. Se administró el Cuestionario de Satisfacción con el Tratamiento para Medicamentos (TSQM) para evaluar la satisfacción del paciente con el cambio de tratamiento y el impacto de la terapia en la calidad de vida. La herramienta recopila información sobre la eficacia de la medicación, los efectos secundarios, la comodidad y la satisfacción global, con una puntuación de 0 a 100 para cada parámetro.

Análisis estadístico Se utilizaron estadísticas descriptivas para caracterizar las medidas clínicas y demográficas de los participantes. Se utilizaron la prueba exacta de Fisher y la prueba t de Student para comparar las variables iniciales entre los grupos de tratamiento y control. Se usaron pruebas t de Student para comparar variables MAPA continuas (porcentaje de caída nocturna, PA media, carga de PA) entre los grupos de tratamiento y control a los 3 y 6 meses después de la intervención. Se realizó la prueba exacta de Fisher para comparar la proporción de participantes que cambiaron el estado de dipper y el estado de hipertensión nocturna entre los dos grupos a los 3 y 6 meses. Los cambios dentro de la persona en cada grupo se examinaron utilizando la prueba t de Student pareada y la prueba de McNemar. Se utilizó la prueba t de Student o la prueba de la suma de rangos de Wilcoxon para variables que no se distribuyen normalmente para comparar los valores de delta IMVI y eGFR entre grupos en cada punto de tiempo y pruebas pareadas para cambios dentro de la persona. Se realizó análisis por intención de tratar. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete estadístico SPSS 25 (IBM Inc.). Un valor de p < 0,05 fue el criterio de significación estadística. Para el resultado primario, la comparación de 14 sujetos en cada grupo brindó un poder del 80 % (α = 0,05) para detectar un cambio del 50 % del estado de no dipper al estado de dipper en el grupo de tratamiento en comparación con un cambio del 5 % en el grupo de control . El estudio no fue diseñado para el análisis de resultados secundarios (IMVI, PWV, eGFR) ya que este fue un objetivo exploratorio para este estudio piloto.