Riduzione della pressione arteriosa notturna nei pazienti pediatrici sottoposti a trapianto di rene

Disegno dello studio e popolazione È stato condotto uno studio pilota prospettico, randomizzato, in aperto, end-point in cieco (PROBE) su pazienti pediatrici sottoposti a trapianto di rene con non-dipping per determinare l'effetto dell'alterazione cronoterapeutica del farmaco antipertensivo sulla pressione arteriosa notturna. Lo stato di non-dipper è stato definito come <10% di declino della PA sistolica o diastolica dal giorno alla notte su ABPM. I partecipanti dovevano avere almeno una visita di studio di follow-up per essere inclusi nell'analisi. I partecipanti sono stati reclutati dal Cohen Children's Medical Center di New Hyde Park, New York e dal Children's Hospital of Philadelphia (CHOP) di Philadelphia, Pennsylvania dal 2010 al 2018.

Intervento I partecipanti randomizzati al gruppo di trattamento sono stati assegnati a ricevere un nuovo farmaco antipertensivo la sera (1 ora prima di andare a letto) in aggiunta ai normali farmaci di base. Il farmaco di intervento era enalapril, un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEi). Se il partecipante era già in terapia con ACEi o c'era una controindicazione all'inizio di un ACEi (ad es. iperkaliemia, anamnesi di reazione allergica agli ACEi), poi è stata aggiunta isradipina. Se il partecipante era già in terapia con ACEi e bloccanti dei canali del calcio al basale, allora il propranololo era il nuovo farmaco aggiunto. La scelta dei farmaci è stata effettuata sulla base del profilo farmacocinetico dei farmaci (a rapida insorgenza e ad azione da breve a intermedia) per abbassare la pressione arteriosa notturna con la somministrazione serale. La dose del nuovo farmaco è stata titolata fino alla dose target se il farmaco è stato tollerato e non sono stati segnalati eventi avversi alla visita di due settimane. I partecipanti al nuovo gruppo di farmaci sono stati valutati a 2 settimane, 6 settimane, 3 mesi e 6 mesi dal team di studio per valutare gli effetti collaterali. I partecipanti che hanno iniziato un ACEi avevano elettroliti sierici, azotemia e creatinina e un test di gravidanza monitorato ad ogni visita di studio. I partecipanti con effetti collaterali sono passati a una diversa classe di farmaci. I partecipanti randomizzati al gruppo di controllo hanno continuato a prendere i loro farmaci come al solito. I partecipanti al gruppo di controllo sono stati seguiti al basale, 3 mesi e 6 mesi. Non sono state consentite modifiche ad altri farmaci BP durante il periodo di studio di 6 mesi. Tutti i partecipanti che hanno sviluppato BP occasionale diurna ipertensiva su misurazioni ripetute sono stati ritirati dallo studio.

Randomizzazione e accecamento I partecipanti sono stati randomizzati in un rapporto 1:1 ai bracci di intervento o di controllo in parallelo utilizzando una strategia di randomizzazione bloccata (in blocchi di 2 e 4) al fine di garantire un numero simile di partecipanti in ciascun braccio. Lo schema di randomizzazione è stato generato dal computer. Le assegnazioni di gruppo sono state nascoste in buste sigillate e l'assegnazione della randomizzazione è stata effettuata in sequenza da una persona non direttamente coinvolta nello studio. L'interpretazione dei dati sugli esiti (ABPM, ecocardiogrammi, PWV, laboratori) è stata giudicata da ricercatori in cieco rispetto al gruppo di trattamento. I tecnici di laboratorio e gli ecocardiografi erano all'oscuro del gruppo di trattamento dei partecipanti.

Procedure dello studio Misurazioni cardiovascolari L'ABPM delle 24 ore, l'ecocardiografia e il PWV sono stati eseguiti al basale, a 3 mesi ea 6 mesi. L'ecocardiografia è stata eseguita utilizzando l'eco 2-D in modalità M in conformità con le raccomandazioni dell'American Society of Echocardiography. Il sistema SphygmoCor Vx PWV (AtCor Medical Pty Ltd, Australia) è stato utilizzato per misurare la velocità della forma d'onda della PA tra l'arteria carotide e l'arteria radiale. Sono state ottenute due letture PWV e la media è stata utilizzata per l'analisi. Al genitore/tutore del soggetto dello studio è stato somministrato un questionario pediatrico sul sonno di 22 voci per identificare i soggetti con disturbi respiratori legati al sonno. Questo questionario è stato convalidato e testato per l'affidabilità nella previsione dell'apnea ostruttiva del sonno. Il questionario sulla soddisfazione del trattamento per i farmaci (TSQM) è stato somministrato per valutare la soddisfazione del paziente per il cambiamento del trattamento e l'impatto della terapia sulla qualità della vita. Lo strumento raccoglie informazioni sull'efficacia dei farmaci, gli effetti collaterali, la convenienza e la soddisfazione globale, valutate da 0 a 100 per ciascun parametro.

Analisi statistica Le statistiche descrittive sono state utilizzate per caratterizzare le misure demografiche e cliniche nei partecipanti. Il test esatto di Fisher e il test t di Student sono stati utilizzati per confrontare le variabili di base tra i gruppi di trattamento e di controllo. I test t di Student sono stati utilizzati per confrontare le variabili continue dell'ABPM (percentuale di caduta notturna, pressione media, carico pressorio) tra i gruppi di trattamento e di controllo a 3 e 6 mesi dopo l'intervento. Il test esatto di Fisher è stato condotto per confrontare la percentuale di partecipanti che hanno cambiato lo stato di merlo acquaiolo e lo stato di ipertensione notturna tra i due gruppi a 3 e 6 mesi. I cambiamenti all'interno della persona in ciascun gruppo sono stati esaminati utilizzando il test t di Student accoppiato e il test di McNemar. Il test t di Student o il test Wilcoxon Rank Sum per variabili non distribuite normalmente sono stati utilizzati per confrontare i valori di delta LVMI ed eGFR tra i gruppi in ciascun punto temporale e test accoppiati per i cambiamenti all'interno della persona. È stata eseguita l'analisi dell'intenzione di trattare. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il pacchetto statistico SPSS 25 (IBM Inc.). Un p-value <0,05 era il criterio per la significatività statistica. Per l'outcome primario, il confronto di 14 soggetti in ciascun gruppo ha fornito una potenza dell'80% (α = 0,05) per rilevare una variazione del 50% dallo stato di non-dipper allo stato di dipper nel gruppo di trattamento rispetto a una variazione del 5% nel gruppo di controllo . Lo studio non è stato potenziato per l'analisi degli esiti secondari (LVMI, PWV, eGFR) in quanto si trattava di un obiettivo esplorativo per questo studio pilota.